1. Farmacodinamica

• Meccanismo d’Azione: L’Alteplasi è una glicoproteina sintetica, si lega alla fibrina ed innesca la conversione del plasminogeno in plasmina. La plasmina è un enzima proteolitico che taglia i legami di fibrina, dissolvendo il coagulo.

2. Farmacocinetica

• Onset: Immediato.
• Emivita plasmatica: Estremamente breve 4-5 minuti. Dopo 20 minuti dalla fine dell’infusione, meno del 10% del farmaco è ancora presente nel plasma.
• Eliminazione: Rapida clearance epatica.
• Effetto residuo: Sebbene il farmaco scompaia in pochi minuti, l’effetto emorragico sui tessuti (a causa del consumo dei fattori della coagulazione e dei prodotti di degradazione della fibrina) persiste per diverse ore.

3. Indicazioni nell’Embolia Polmonare

La decisione terapeutica si basa sullo STADIO CLINICO:

Secondo ESC 2019:

• EP a Rischio “ALTO”: Indicazione Assoluta Classe I. OVVERO Paziente con segni di Disfunzione Ventricolo dx al ETT o alla angio-TC con associata concomitante Instabilità Emodinamica ovvero (una tra):
  • Arresto Cardiaco
  • Shock Ostruttivo Franco ovvero PAS < 90mmHg (oppure necessità di vasopressori per raggiungere una PAS >90mmHg nonostante uno stato volemico adeguato), ASSOCIATA A segni di ipoperfusione centrale o periferica (ad esempio: stato mentale alterato; pelle fredda e umida; oliguria/anuria; aumento del lattato sierico)
  • Ipotensione Persistente ovvero Sistolica < 90 mmHg (oppure calo della pressione sistolica >40 mmHg rispetto al base-line) di durata superiore a 15 minuti e non causato da aritmia di nuova insorgenza o da ipovolemia o da sepsi

Secondo AHA 2026:

• EP “CLASSE E”: Indicazione Assoluta Classe I. OVVERO Paziente con
  • Classe E1:
    • “IPOTENSIONE with Cardiogenic Shock RICORRENTE oppure PERSISTENE” Nella Pratica Significa:
      • PAS <90mmHg (o calo >40mmHg o PAM<60) di DURATA >15min oppure che recidiva dopo il bolo di liquidi oppure SCAI Stage C
  • Classe E2:
    • “ACC oppure Refractory Cardiogenic Shock (SCAI Stage D,E)”
• EP “CLASSE D”: Indicazione RELATIVA con indicaizone 2b e con basso livello di evidenza.
  • Solo in casi Selezionati e previa valutazione per eventuale trombolisi su catetere o tromboaspirazione meccanica che hanno entrambe infatti un livello di evidenza leggermente superiore alla trombolisi sistemica e allo stesso tempo hanno un rischio emorragico significativamente inferiore rispetto alla trombolisi sistemica
    • D1 “Transiet Hypotension” (PAS <90mmHg or decrease >40mmHg lasting <15min or responding to IV fluids)
    • D2 “Normotensive-Shock”

4. Flaconi disponibili in commercio

Sono tutte formulazioni del tipo “Polvere e Solvente” da ricostituire. La concentrazione finale dopo ricostituzione deve essere di 1 mg/ml:

• ACTILYSE 10mg/20ml (1mg/ml)
• ACTILYSE 20mg/50ml (1mg/ml)
• ACTILYSE 50mg/50ml (1mg/ml)
• ACTILYSE 2mg/2ml usare SOLO per i PICC/CVC occlusi

5. Posologia per Embolia Polmonare

A differenza delle posologie peso-guidate (usate ad esempio per l’ictus ischemico), il protocollo per l’EP prevede dosaggi standardizzati:

A) Protocollo Standard (Shock senza ACC):

B) Protocollo ACC o Peri-Arresto:

Nei casi di ACC o di Peri-Arresto il protocollo di infusione di 2h è inutile, si utilizzano dei protocolli accelerati Off-Label come segue:

• Opzione 1 (Riportata da ESC 2019):
  • 0.6 mg/kg (con dose massima 50 mg) somministrati in 15 minuti.

• Opzione 2 (ACC):
  • 50 mg in bolo EV rapido e se l’arresto persiste ed è ritenuto opportuno si può somministrare un secondo bolo di 50 mg. La RCP dopo il bolo deve proseguire ininterrottamente per almeno 15-20 minuti.

6. Gestione Concomitante Eparina (ENF)

LG ESC 2019: Le linee guida stabiliscono (Raccomandazione di Classe I, Livello di Evidenza C) che nei pazienti con sospetta Embolia Polmonare stratificata come a RISCHIO ALTO, l’anticoagulazione con ENF (incluso un bolo endovenoso iniziale da 80 UI/kg EV e poi l’avvio della pompa a 18 UI/kg/h ) deve essere iniziata senza alcun ritardo, ancor prima che la diagnosi sia confermata dall’angio-TC. Se il paziente è trasportabile dopo il Bolo allora si porta in TC e dopo la TC se è indicato secondo la clinica eseguirà terapia fibrinolitica. Se non è trasportabile in TC ad esempio lo Shock scade o insorge ACC, l’aver fatto il bolo di ENF NON controindica assolutamente la successiva somministrazione di Alteplasi.

A) In Caso di ACC:

Si fa DIRETTAMENTE e SOLO il bolo di Alteplasi (50 mg push o 0,6mg/kg). Il bolo di Eparina NON si fa. In caso di ROSC si valuta aptt per iniziare ENF (senza bolo).

B) In Caso di Infusione di Alteplasi in 2h:

Se si sceglie la strategia di infusione di Alteplasi in 2h ALLORA

• Durante l’infusione di Alteplasi: Le LG raccomandano di sospendere l’infusione di Eparina Sodica Non Frazionata (ENF) durante le 2 ore in cui si infonde l’rt-PA per ridurre il rischio emorragico.
• Al temine della infusione di Alteplasi: Al termine delle 2 ore, si controlla l’aPTT. Quando l’aPTT scende sotto un valore di sicurezza (generalmente < 2 volte il limite superiore della norma, es. < 80 secondi), l’infusione di Eparina EV viene ripresa senza bolo iniziale, per prevenire la ri-trombosi.

7. Effetti Avversi

• Emorragia Intracranica (ICH): Si verifica nell’1-3% dei pazienti trombolisati per EP (tasso più alto nei pazienti anziani > 75 anni o sottopeso).
  • Red Flag: Qualsiasi improvvisa cefalea o alterazione del sensorio o difetto neurologico durante l’infusione impone lo stop immediato della infusione e TC Cranio d’urgenza.
• Emorragie Maggiori Sistemiche: Mantenere accessi venosi compressibili ed evitare punture arteriose, SNG o cateteri centrali inutili durante l’infusione.
• Angioedema Orolinguale: Raro (1-2%) ma potenzialmente letale.

8. CONTROINDICAZIONI

In caso di ACC da Embolia Polmonare presunta o certa, le Linee Guida non contemplano l’annullamento delle controindicazioni assolute ma l’impiego della Rescue Thrombolysis in corso di ACC in presenza di controindicaizoni formali è supportato dal principio dello Stato di Necessità.

Controindicazioni ASSOLUTE:

• Precedente Emorragia Intracranica (ICH) in qualsiasi momento della vita
• Ictus ischemico negli ultimi 6 mesi
• Neoplasia cerebrale (primitiva o metastatica)
• Trauma Maggiore, Chirurgia Maggiore o Trauma Cranico nelle 3 settimane precedenti.
• Diatesi emorragica nota
• Emorragia in atto
• Malformazioni arterovenose o aneurismi intracranici noti (non citato da ESC 2019, presete nel RCP del farmaco).
• Chirurgia intracranica o intraspinale (non citato da ESC 2019, presete nel RCP del farmaco)

Controindicazioni RELATIVE:

• Ulcera peptica attiva documentata.
• Patologia epatica avanzata.
• Endocardite infettiva.
• Ipertensione non controllata all’esordio (Sistolica > 180 mmHg).
• Puntura vascolare recente in un sito non comprimibile.
• Gravidanza o primo periodo post-partum.
• Rianimazione cardiopolmonare (RCP) prolungata o traumatica (> 10 minuti). Nota: le compressioni toraciche di per sé non sono una controindicazione assoluta alla trombolisi per EP.
• Terapia anticoagulante orale in corso.