L’Adenosina è un nucleoside endogeno. Non appartiene alla classificazione di Vaughan-Williams. Il suo bersaglio principale sono i recettori purinergici A1 del NAV. Provoca una iperpolarizzazione cellulare massiva aprendo i canali del K+ e inibendo quelli del Ca++. Il risultato sull’ECG è un blocco AV transitorio completo. È il farmaco d’elezione (Classe I) per le Tachicardie Sopraventricolari (TPSV) dipendenti dal nodo AV.

Non ha alcun effetto inotropo negativo prolungato e non allunga il QT.

1. Indicazioni

L’uso dell’Adenosina si basa esclusivamente sulla morfologia del QRS all’ECG ovvero SE Stretto/Largo e SE Regolare/Irregolare:

A) Tachicardia a Complessi QRS STRETTI:

• Tachicardia a Complessi QRS STRETTI e REGOLARI: ovvero tipicamente le TPSV di tipo AVNRT o AVRT, Se le manovre vagali falliscono, l’Adenosina è la Prima Scelta Assoluta (CLASSE I, Liv B) per il ripristino del RS nel paziente emodinamicamente stabile.
• Uso DIAGNOSTICO per Tachicardia a QRS STRETTI e REGOLARI: Spesso un Flutter Atriale con conduzione 2:1 o una Tachicardia Atriale multifocale (TA) viaggiano a 150 bpm e mimano una TPSV vera e propria (nonostante il fatto che se parliamo puramente di classificazione teorica farebbero tutte parte delle TPSV ma nella pratica clinica se si parla di TPSV non si fa mai riferimento alla FA al il flutter e alla TA). L’Adenosina non le cardioverte (perché il circuito non passa dal NAV), ma bloccando temporaneamente il Nodo AV “smaschera” le onde F del Flutter o le onde P della TA nascoste nel QRS, permettendoti di fare diagnosi esatta nei casi incerti.
• Tachicardia a Complessi QRS STRETTI e IRREGOLARE (FA):L’Adenosina non ha alcun ruolo terapeutico nella FA. Il suo uso è inappropriato (la diagnosi di FA non può essere confusa con TPSV).

B) Tachicardia a Complessi QRS LARGHI:

• Tachicardia a Complessi QRS LARGHI e REGOLARE (Monomorfa): Questo è lo snodo più importante per l’ACLS. Se hai una Tachicardia Regolare a QRS largo e non sai se è una TV o una SVT con conduzione aberrante (es. BBDX o BBSX preesistente o ad esempio innescato dalla ischemia FC-dipendente), le LG ACLS ed ESC AUTORIZZANO a usare l’Adenosina (CLASSE IIa, Liv B) sia come test diagnostico che terapeutico, a patto che sia monomorfa e regolare. Se è una SVT aberrante, si fermerà; se è una TV, non le farà nulla ma non causerà danni.
• Tachicardia a Complessi QRS LARGHI e IRREGOLARE: DIVIETO ASSOLUTO (CLASSE III). Una tachicardia larga e irregolare è una Fibrillazione Atriale pre-eccitata (FA + WPW) o una TV polimorfa. Se è una TV Polimorfa la Adenosina non fa danni (esattamente come per una TV monomorfa) MA IL GRAVISSIMO PROBLEMA è se fai Adenosina ad una FA Pre-Eccitata: in questo drammatico scenario l’Adenosina blocca il NAV conducendo tutti gli impulsi atriali tramite la via accessoria innescando una FV.

2. Farmacocinetica

• Emivita: Meno di 10 secondi.
• Metabolismo: Non viene metabolizzata dal fegato o dai reni ma viene metabolizzata direttamente dalle cellule endoteliali.

3. Farmacodinamica

• Il Meccanismo: Si lega ai recettori A1 del NAV abbattendo il potenziale d’azione rendendo completamene refrattarie le cellule del NAV per alcuni secondi.
• Sintomi Associati Transitori: Dispnea, vampate di calore (flush vascolare) e soprattutto un senso di morte imminente (ansia estrema).

4. TPSV

Questo capitolo affronta la gestione in acuto della tachicardia a complessi stretti e regolari (AVNRT, AVRT). La prima e unica discriminante che decide il destino del paziente nei primi 30 secondi è lo stato emodinamico:

A) Paziente Emodinamicamente INSTABILE

Se la TPSV genera instabilità emodinamica (criteri ACLS: ipotensione, alterazione acuta dello stato mentale, segni di shock, dolore toracico ischemico, insufficienza cardiaca acuta), NON si può prendere in considerazione i farmaci, va fatta CVE:

• Il Trattamento Unico: Cardioversione Elettrica Sincronizzata (CVE) CLASSE I, Livello di Evidenza B
• L’eccezione Farmacologica (AHA/ACLS): Mentre si preparano le piastre e il sedativo, SE e SOLO SE l’accesso venoso è già pronto e non si ritarda la CVE, è autorizzato un singolo tentativo con Adenosina (Classe IIb)

B) Paziente Emodinamicamente STABILE

Se il paziente è emodinamicamente stabile BISOGNA SEGUIRE GLI STEP; non si può passare allo Step successivo se non ha fallito (o hai controindicazioni) allo Step precedente:

STEP 1: Manovre Vagali

• La Manovra: La tecnica di scelta oggi è la Manovra di Valsalva Modificata (paziente semi-seduto che soffia in una siringa da 10-20ml per 15 secondi, seguito dall’immediato posizionamento supino con sollevamento passivo delle gambe a 45°). Il massaggio seno-carotideo è un’alternativa, ma previa valutazione perlomeno di soffi carotidei nell’anziano.
• Efficacia: Ripristina RS in oltre il 40% dei casi.
• Grado di Evidenza: CLASSE I, Livello di Evidenza B.

STEP 2: L’Adenosina

Se la manovra vagale fallisce, si passa al blocco Farmacologico del NAV:

• Farmaco: Adenosina
• Posologia: Vedasi Capitolo successivo (Capitolo 5 e 6)
• Grado di Evidenza: CLASSE I, Livello di Evidenza B.

STEP 3: I Farmaci di Seconda Linea

Se l’Adenosina fallisce, oppure se è CONTROINDICATA (es. paziente con asma bronchiale severo), le LG autorizzano il passaggio ai farmaci a emivita più lunga che bloccano il NAV. Si dividono in due classi paritetiche, da scegliere in base alle specifiche eventuali controindicazioni di ogni caso: (o il Ca-Antagonista o il B-bloccante mai prima uno e poi l’altro)

STEP 4: La CVE

Se ha Fallito tutto finora allora è necessaria la CVE. L’errore classico è attaccare l’Amiodarone.

• Amiodarone: NON È RACCOMANDATO dalle LG ESC per la terminazione acuta delle AVNRT/AVRT standard. Usarlo come “Ultima linea” è una pratica off-label infatti NON c’è più scritto in nessun protocollo per la TPSV.

• CVE: Se la terapia farmacologica fallisce nel paziente stabile, le LG impongono di passare alla CVE.
  • LG ESC: “Synchronized DC cardioversion is recommended for haemodynamically stable patients when drug therapy fails or is contraindicated“).
  • Grado di Evidenza (ESC 2019): CLASSE I, Livello di Evidenza B.

Posso Fare Direttamente la CVE come Primo Step?

-NON SI PUO’: In un paziente Emodinamicamente stabile con TPSV, saltare la manovra vagale e l’Adenosina per passare direttamente alla CVE è una violazione frontale delle Linee Guida.

-Se Adenosina Fallisce posso fare la CVE? NO, sia che fallisca la adenosina (dopo le manovre vagali) sia che il paziente rifiuti l’adenosina le LG NON dicono “when Adenosine fails”, MA dicono “quando la terapia farmacologica fallisce” E nell’algoritmo ufficiale la terapia farmacologica non finisce con l’Adenosina. L’unica eccezione che l’uso di B-blocc o Ca-antagonisti sia controindicato solo allora la possibile terapia farmacologica termina con la Adenosina.

-ECCEZIONI: L’unico caso in cui è permesso (eccetto il caso di instabilità emodinamica dove si deve proprio fare subito la CVE) è il paziente con controindicazione a tutti i possibili farmaci utilizzabili oppure li RIFIUTA tutto il trattamento farmacologico quindi non solo l’adenosina ma anche il B-blocc/Ca-Antagonista.

C) Profilassi Cronica TPSV

In caso di singolo o sporadici (meno di 3-4 all’anno) episodi di TPSV non c’è indicazione ad alcuna terapia cronica di profilassi SE NON la Ablazione ANCHE DOPO UN SINGOLO Episodio (soprattutto se sintomatico non tollerato ad es. emodinamica instabile alla presentazione) MA dipende dalla volontà del paziente (raccomandazione di Classe IIa). Se invece ci sono (ESC non dice il numero di recidive) ad esempio 3-4 recidive/anno sintomatici e con impatto sulla qualità di vita allora la prima scelta rimane sempre e comunque la Ablazione ma la raccomandazione diventa più forte (Classe I) e solo come seconda scelta (rifiuto della procedura) allora si passa alla profilassi cronica con Beta-bloccanti (es. Bisoprololo, Metoprololo) o i Calcio-antagonisti (Verapamil o Diltiazem).

La Profilassi Farmacologica? E’ indicata solo nei casi in cui sarebbe indicata la ablazione ovvero:

• Il paziente rifiuta l’ablazione ma sarebbe indicata
• Il paziente è in lista d’attesa per l’ablazione (terapia “ponte”)
• L’ablazione ha fallito o è tecnicamente non eseguibile

Che farmaci per la Profilassi:

• Prima Scelta (Classe IIa): B-Blocc oppure Verapamil/Diltiazem
• Seconda Scelta: Flecainide o Propafenone
• Controindicati: NON usare Mai Amiodarone

5. La Tecnica di Somministrazione

Il fallimento dell’Adenosina nella cardioversione di una TPSV è dovuto, nel 90% dei casi, ad un errore di somministrazione.

La Tecnica a Due Siringhe

• L’Accesso: Utilizzare una vena grossa e prossimale (es. piega cubitale del braccio). Evitare dorso della mano o polso.
• Il Rubinetto: Collegare un rubinetto a 3 vie direttamente alla cannula.
• Le 2 Siringhe: Su una via la siringa con Adenosina; sull’altra una siringa con 20 ml di SF.
• Iniezione: Bolo rapidissimo (1-2sec) dell’Adenosina seguito immediatamente dal “flush” rapido dei 20 ml di fisiologica per “spingere” il farmaco. Subito dopo, sollevare il braccio del paziente per 10 secondi.
• L’ECG: Tenere in registrazione continua (stampa della striscia in corso).

6. Posologia e Dosaggio

La formulazione più diffusa è la Siringa pre-riempita da 6mg/2ml oppure in fiala (quindi da aspirare pura) sempre da 6mg/2ml. Raramente si trovano le fiale invece da 30mg/10ml di cui se ne aspira pura sempre 6mg (sempre 2ml).

Le dosi per i bolo sono: 6mg -> 12mg -> Stop/18mg

• Prima Dose: Bolo da 6 mg; e dopo attendere l’effetto che si verifica sempre entro 1-2 minuti guardando il monitor. (Mai meno di 6mg altrimenti c’è il rischio che il bolo non sia efficace)
• Seconda Dose: Bolo da 12 mg; ovvero se l’aritmia non cede allora il secondo tentativo si fa con 12mg (NON 6mg ma 12mg !!!! quindi due siringe pre-riempite e poi lavaggio quindi è utile montare 2 rubinetti a 3 vie in successione). Fare un bolo da 6mg è proprio un errore.
• Terza Dose: ACLS si ferma al secondo tentativo (ovvero primo bolo da 6mg se fallisce allora si fa il bolo da 12mg e se fallisce anche quello stop o si cambia farmaco o si passa alla CVE); invece le LG ESC autorizzano una terza dose da 18 mg (3 fiale insieme) ma è una pratica poco utilizzata.

Le RARE Eccezioni Posologiche:

Devi DIMEZZARE la dose iniziale (Start con 3mg poi 6mg se fallisce) in tre casi specifici:

1. Trapianto Cardiaco (cuore denervato).
2. Terapia con Dripiridamolo o Carbamazepina (blocco ricaptazione Adenosina).
3. Somministrazione attraverso CVC/PICC

7. Controindicazioni ASSOLUTE

• Asma Attivo / BPCO Severa asmatiforme: L’Adenosina agisce sui recettori purinergici A2/A3 polmonari inducendo un broncospasmo acuto e prolungato refrattario. In questi pazienti (Classe III) la prima scelta diventa il Verapamil o il Diltiazem.
• FA + WPW: Rischio di innesco di FV.
• Sindrome Bradi-Tachi / Malattia del Nodo del Seno / BAV II e III: Se senza PM l’asistolia transitoria potrebbe non risolversi in pochi secondi. (Se hanno un PM allora non è più una controindicazione assoluta).
• Sindrome del QT Lungo: Il blocco AV e la pausa compensatoria possono innescare una TdP.
• QT lungo Acquisito: Non è esplicitato un valore assoluto di QTc per cui è controindicata in modo assoluto ma si può usare il cut-off di 500ms. Il rischio è la induzione di TdP.
• Instabilità Emodinamica Grave: Nello shock conclamato, non si perde tempo con i farmaci, si passa direttamente alla CVE.