A differenza della Noradrenalina (che è un vasocostrittore quasi puro) e della Dobutamina (che è un ino-dilatatore), l'Adrenalina è la "bomba atomica" del sistema simpatico: stimola violentemente tutti i recettori (α1​, β1​, β2​), rappresentando il più potente VASOPRESSORE e INOTROPO esistente.

1. Farmacodinamica e Farmacocinetica

FARMACO-DINAMICA:

A differenza degli altri vasopressori, l'Adrenalina ha un'affinità recettoriale strettamente DOSE-DIPENDENTE:

• A Basse Dosi (< 0.05 mcg/kg/min): INOTROPO > VASOPRESSORE Predomina l'effetto β1​ e β2​. Il farmaco si comporta come un inotropo puro e potrebbe avere (ma non si vede clinicamente) un minino effetto vaso-dilatatore.
• A Medie Dosi (0.05 - 0.1 mcg/kg/min): INOTROPO = VASOPRESSORE contemporaneamente stimola β1 e α1 in modo bilanciato
• Ad Alte Dosi (> 0.1 - 0.2 mcg/kg/min): VASOPRESSORE > INOTROPO L'effetto α1​ satura i recettori e sovrasta completamente la vasodilatazione β2​

EFFETTI METABOLICI:

• Acidosi Lattica di Tipo B: L'Adrenalina stimola i recettori β2​ del muscolo scheletrico, innescando una massiva glicogenolisi aerobica. Il muscolo produce piruvato più velocemente di quanto i mitocondri possano bruciarne, convertendo l'eccesso in lattato. Questo effetto metabolico può mascherare un miglioramento della perfusione periferica (che infatti dovrebbe portare ad un calo dei lattati). Come distinguere il lattato "buono" da quello da ipoperfusione? Guarda la ScvO2​ (se è >70% il delivery c'è), la diuresi, il refill capillare e il delta pCO2​. Se questi indici sono buoni, l'iperlattatemia è solo un effetto metabolico del farmaco.
• Iperglicemia: L'Adrenalina inibisce la secrezione di insulina e stimola la produzione di glucosio epatico. Tutti i pazienti in Adrenalina diventeranno iperglicemici. Preparati ad avviare un protocollo Insulina in IC se necessario ma ricorda che non è diabete scompensato, è fisiologia adrenergica (se necessario utilizza bassi dosaggi).

FARMACO-CINETICA:

• Onset infusione IC: 1 - 2 minuti
• Picco di Effetto (Steady State) infusione IC: 3 - 5 minuti. È il tempo necessario per valutare il reale effetto della dose che hai appena impostato in infusione IC prima di alzarla ulteriormente
• Emivita: Estremamente breve, 2-3 min (degradata da MAO e COMT)
• Offset infusione IC: 5-10 minuti dalla sospensione

2. Posologia BOLO: EV ed IM

Le 3 macro-aree di utilizzo in bolo:

A) Lo Shock Anafilattico:

Nell'anafilassi pura, la via intramuscolare è rapida e sicura e non espone al rischio di aritmie come il bolo endovenoso che invece viene riservata ai casi refrattari al primo bolo IM oppure se alla presentazione c'è un grave collasso emodinamico.

• Il Dosaggio IM (Adulti): 0.5 mg (pari a 1/2 di fiala pura non diluita)
• Dove: Vasto laterale della coscia (assorbimento più rapido e predicibile rispetto al deltoide).
• Ripetizione: Se non c'è risposta, si può ripetere dopo 5-15 minuti.
• Perché NON in vena subito? Se fai una fiala (o mezza fiala) endovena a un paziente anafilattico che ha ancora un battito cardiaco valido, lo uccidi. La vena si usa solo se l'intramuscolo fallisce o se il paziente è in profondo collasso cardiocircolatorio (vedi punto B).

B) Il Collasso Emodinamico Severo:

Ad esempio Shock anafilattico severo o che non risponde al bolo IM, oppure è in uno stato di shock distributivo PERI-ARRESTO. Qui serve la via endovenosa, ma a dosaggi di 0,1mg.

• La Preparazione (Diluizione 1:10.000): 1 fiala da 1 mg (1 ml) portata a 10ml di SF in una siringa da 10 ml. La concentrazione è 0.1 mg/ml (=100 mcg/ml).
• La Posologia: Fai 1 ml alla volta (0.1 mg = 100 mcg EV).

C) Push-Dose Pressor per Ipotensione Transitoria

Es. collasso pre-intubazione o da reazione ai farmaci dell'induzione. In Questo caso è di gran lunga preferita la Push-Dose di Noradrenalina ma se non disponibile si può utilizzare la Adrenalina con stessa diluizione utilizzata per la Noradrenalina come Push-Dose Pressor ovvero passando per il Flaconcino di SF da 100ml.

1. Prendi una sacca da 100 ml di Soluzione Fisiologica.
2. Iniettaci dentro 1 fiala intera di Adrenalina da 1 mg.
3. Ora la sacca ha una concentrazione esatta di 10 mcg/ml.
4. Aspira questa soluzione in una siringa da 10 ml o 20 ml.
5. Somministra 1 o 2 ml per volta (10-20 mcg) ogni 1-2 minuti fino a stabilizzazione della PAM.

D) L'Arresto Cardiaco (ACLS)

Se il paziente è in arresto cardiaco (Asistolia, PEA, o FV/TV senza polso refrattaria):

• Il Dosaggio: 1 mg intero in bolo EV

3. Indicazioni alla infusione IC:

1. Shock Anafilattico Refrattario/Recidivante: Se 2-3 boli IM (o EV) non risolvono o risolvono solo per poco tempo l'ipotensione e/o l'edema della glottide (tipico dello shock anafilattico da ingestione di alimenti che recidiva dopo la somministrazione del Bolo) allora si avvia l'infusione continua. È la terapia eziologica perfetta: il β2​ ferma la degranulazione dei mastociti e broncodilata, l'α1​ vasocostringe e risolve l'edema mucoso.
2. Shock Cardiogeno Refrattario agli Inotropi: Quando HF acuto è refrattario alla Dobutamina da sola oppure se la Somministrazione di Dobutamina provoca ipotensione (vasodilatazione β2​) e non corregge la ipoperfusione allora ASSOCIARE Adrenalina (mai da sola) fornisce contemporaneamente inotropismo e sovrasta l'effetto vaso dilatatorio della Dobutamina.
3. Shock Settico (Seconda/Terza Linea): In caso di Shock Vasoplegico non responsivo a Noradrenlina a dosaggi elevati se non è disponibile la Argipressina allora si può usare associata alla Noradrenalina la Adrenlina.
4. Bradiaritmie Sintomatiche Refrattarie (Seconda/Terza Linea): Se Atropina o Isoprenalina falliscono in attesa del pacing-transcutnaeo/pacemaker, si può usare la Adrenalina a basse dosi (es. 0.02 - 0.05 mcg/kg/min) per stimolare il NSA e NAV per trattare la bradicardia.
5. Ipotensione Post-ROSC (Prima/Seconda Linea): Utilizzata per supportare la circolazione nei pazienti che hanno ripreso il ritmo spontaneo (ROSC) ma rimangono gravemente ipotesi e con disfunzione miocardica ("stunning" miocardico post-arresto).

4. Preparazione della Pompa di infusione

• Diluizione: 5 fiale da 1mg/1 ml (Totale: 5 mg) a 50ml di SF o G5%
• Concentrazione Finale: 0.1 mg/ml = 100 mcg/ml
• Nota: l'Adrenalina è fotosensibile, le siringhe/deflussori andrebbero schermati dalla luce

5. Posologia IC e Titolazione (mcg/kg/min)

La velocità di START cambia in base all'obiettivo clinico da raggiungere; a differenza della Noradrenalina (che accendi sempre per vasocostringere) o della Dobutamina (che accendi sempre per inotropismo), l'Adrenalina è un farmaco "camaleontico" poiché l'affinità recettoriale cambia con la dose, devi scegliere la velocità di partenza in base al recettore che vuoi attivare in quel momento.

6. Fase di Svezzamento

A causa del suo devastante impatto metabolico e del rischio di tossicità miocardica, l'Adrenalina deve essere la prima catecolamina ad essere svezzata in un paziente che ha più ammine in corso (si svezza prima l'Adrenalina ripetto a qualsiasi altro inotropo e vasopressore).

7. Aritmie in corso di Adrenalina

L'innesco di FA ad alta risposta ventricolare, TV non sostenute o battiti ectopici è estremamente frequente soprattutto a dosaggi medio-elevati:

• FA tachifrequente: Da trattare solo se FC supera 130-140 bpm. Come spiegato nella Pagina della Dobutamian la prima opzione (se possibile) è ridurre la dose e, se serve inotropismo, transizionare a farmaci che non usano i recettori β (Levosimendan) o accoppiare basse dosi di Dobutamina + Noradrenalina, che spesso sono meno aritmogene dell'Adrenalina pura. Altrimenti valutare Amiodarone (cronotropismo negativo e effetto neutro sul inotropismo), Digossina (inotropo positivo cronotropo negativo ma effetto lento) oppure Esmololo (possibile collasso emodinamico per riduzione del inotropismo dovuto al B-blocco)

8. Avvertenze e Controindicazioni

In corso di ACC o Shock Anafilattico non esistono vere e proprie controindicazioni "assolute"; in negli altri casi si devono valutare possibili condizioni in cui la adrenalina potrebbe peggiorare lo stato emodinamico:

• Ipovolemia Assoluta Non Corretta: Prima di avviare l'Adrenalina per il supporto pressorio, assicurati che la volemia sia stata ottimizzata (fluid challenge). Non si vasocostringe un letto vascolare vuoto per l'elevato rischio di necrosi periferica, cutena intestinale, e pre-renale e un letto vascolare vuoto nonostante la vasocostrizione non porta ad un aumento della PAM né della perfusione.
• Ostruzione Dinamica del LVOT : Il potente inotropismo (β1​) l'Adrenalina peggiora la ostruzione del LVOT (vedi gli stesso cut-off Vmax. LVOT usati per la Dobutamina). Se è necessario trattare uno shock vasoplegico preferire vasocostrittori puri (Noradrenalina o Argipressina)
• Ischemia Miocardica Attiva (SCA / STEMI): L'Adrenalina è il farmaco che in assoluto fa schizzare più in alto il Consumo di Ossigeno Miocardico (MVO2​). Nello shock cardiogeno ischemico acuto è considerata un'arma di Rescue Therapy solo quando Dobutamina, Noradrenalina, Levosimendan o IABP/ECMO hanno fallito o non sono disponibili. Non è MAI la prima scelta.
• Tachiaritmie Sintomatiche
• Correzione della Acidosi Severa: i recettori α e β necessitano di un pH fisiologico per legare le catecolamine in modo efficace. Quando il pH scende sotto 7.15 - 7.10 (acidosi severa), i recettori diventano "sordi" all'Adrenalina per cui necessitano di dosi sempre maggiori per essere reclutati ma questo provoca sia una condizione di relativo accumulo sia un enorme sovradosaggio una volta che verrà normalizzato il pH (infusione di Bicarbonati, Ventilazione) con possibili conseguenze aritmiche e picchi ipertensivi. Per cui monitora sempre in pH ematico se l'adrenalina diventa sempre meno efficace nel tempo e correggi precocemente il pH prima di aumentare la velocità della ammina.
• HF con elevate resistenza vascolari: A basse dosi l'Adrenalina può aiutare il ventricolo grazie all'inotropismo, tuttavia, a dosaggi più elevati (quando subentra l'effetto α), l'Adrenalina aumenta le Resistenze Vascolari Polmonari (PVR) per cui ad esempio in caso di HF dovuto a patologie del cuore DX (ARDS severa o Embolia Polmonare massiva), l'uso di Adrenalina ad alte dosi farà salire ulteriormente la pressione in arteria polmonare, portando rapidamente al collasso emodinamico. In questi casi, Dobutamina, Levosimendan sono scelte decisamente superiori.