L’Amiodarone è un antiaritmico di Classe III (bloccante dei canali del K+), ma nella realtà possiede anche proprietà di Classe I (sodio), Classe II (beta-bloccante) e Classe IV (calcio-antagonista). Questa sua natura ibrida lo rende efficace su quasi tutte le aritmie.

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Indice della Pagina:

1. Indicazioni Cliniche
2. Farmacocinetica (Perché serve il Carico)
3. La Preparazione EV
4. Cardioversione FA o Flutter Atriale
   A) Il Bolo iniziale
   B) L’Infusione IC delle 24h dopo il bolo
   C) Al termine o durante la infusione delle 24h
   D) Impossibilità alla assunzione per OS/SNG:
   E) Cardioversione Elettrica se NON si Cardioverte dopo il Bolo/infusione:
   F) CVE per FA Dosaggio in J e Numero di Scariche:
5. Valutazione ECOGRAFICA per Scelta tra Rhythm e Rate Control:
   -Diaria di esempio
6. Profilassi di FA / Flutter non in atto
7. Rate-Control Senza Scopo di Cardioversione
   A) Posologia per Rate-Control:
   B) La “Cardioversione Involontaria”:
   B1) NON Emodinamicamente INSTABILE:
   B2) Emodinamicamente INSTABILE:
   -Diaria di esempio
8. TPSV Refrattarie
9. TV ed FV
   A) ACC con FV/TV senza polso:
   B) TV con polso emodinamicamente INSTABILE:
   C) TV con polso emodinamicamente STABILE:
   D) Tempesta Aritmica (Electrical Storm):
10. Riduzione del “Burden” di Shock nei portatori di ICD
11. Controindicazioni Assolute e Relative

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1. Indicazioni Cliniche

Le Linee Guida internazionali (ESC, AHA/ERC) lo consigliano in:

A) TachiAritmie atriali (FA,TPSV):

• Cardioversione Farmacologica FA / Flutter Atriale: Terapia d’elezione per il ripristino del RS in pazienti con cardiopatia strutturale (es. ipertrofia ventricolare severa, Cadiopatia ischemica cronica, valvulopatie) o HFrEF. In questi pazienti, farmaci come Flecainide o Propafenone (Classe Ic) sono sconsigliati.
• Profilassi secondaria FA / Flutter Atriale: Terapia d’elezione per il mantenimento del RS in pazienti con cardiopatia strutturale esattamente come spiegato di cui sopra.
• Rate Control della FA: Indicazione di “salvataggio” ovvero non di prima linea o di prima linea in pazienti con emodinamica instabile NON causata primariamente dalla FA (dove invece è indicata come IA scelta la CVE) un esempio tipico è la cardiopatia settica con FA che aggrava la condizione emodinamica ma non è la causa principale (quindi la CVE è spesso inefficace o seguita da rapida recidiva per cui è poco utile e quindi il rate control con Amiodarone è assolutamente preferito). Si usa quando l’uso di B-Blocc, Ca-antagonisti o Digossina (o varie associazioni tra loro) ha fallito oppure (è MOLTO USATO) nelle condizioni critiche come es. shock settico, HF acuto, grave instabilità emodinamica quando l’uso di un Ca-antagonista (ma anche un B-bloccante) potrebbe deprimere il Cardiac-Output e far crollare la emodinamica del pazienete.
• TPSV Refrattarie: Che sia una Tachicardia da Rientro Nodale (TRN) o da Rientro Atrio-Ventricolare (TRAV) le prime linee sono le Manovre Vagali, l’ Adenosina, il Verapamil o Beta-bloccanti (o il recente Etripamil spray nasale); Ma se tutti questi falliscono e il paziente è emodinamicamente stabile la seconda linea diventa la Cardioversione elettrica sincronizzata (. Un tempo vecchie linee guida suggerivano ancora l’uso dell’Amiodarone quando non si voleva eseguire la CVE ma nelle LG ESC del 2019 sulle SVT l’Amiodarone non è nell’algoritmo per cui non va più usato a favore della CVE.
• NON VA USATO nella FA in presenza di Pre-eccitazione ventricolare: Ovvero quando alla FA è associata la presenza di Sindrome di WPW. In questo caso se un paziente ha la FA e una via anomala l’Amiodarone EV può bloccare il nodo AV (rallentando la via normale) ma potrebbe non bloccare a sufficienza la via accessoria ed il risultato sarebbe una stimolazione 1:1 tra atrio e ventricolo (tutti gli impulsi della FA scaricano lungo la via anomala sul ventricolo) trasformando la FA in FV. In questi casi si usano Procainamide o Flecainide o si va direttamente di Cardioversione Elettrica.
• Tachicardia Atriale Focale Incessante: è un’aritmia atriale rara, diversa dalla FA o dal Flutter, che originata da un singolo “focus” nell’atrio, spesso resistente ai farmaci convenzionali come B-bloccanti. In questi casi l’uso di Amiodarone rappresenta la seconda/terza linea o come “ponte” in attesa dello studio elettrofisiologico e dell’ablazione.

B) Tachiaritmie Ventricolari:

• Arresto Cardiaco (ACC): FV o TV refrattarie al 3° shock del defibrillatore. (Unica indicazione in cui si fa in bolo rapido “in siringa”).
• TV Stabile con polso: Terapia di prima linea.
• Tachicardia Ventricolare Polimorfa (NON da QT Lungo): Se la TV polimorfa è associata a ischemia miocardica acuta (e il QT basale è normale), l’Amiodarone è indicato. (Attenzione: se la TV polimorfa è una Torsione di Punta da QT lungo, l’Amiodarone è controindicato e si usa il Magnesio).
• La Tempesta Aritmica (Electrical Storm): Condizione Definita come 3 o più episodi di TV (sostenuta) o FV nell’arco di 24h. È un’emergenza in cui bisogna bloccare lo stato di iper-eccitabilità ventricolare, in questi casi l’Amiodarone in infusione continua è il gold standard per correggere l’instabilità elettrica ventricolare e innalzare la soglia aritmogena. In tale ambito è usato spesso in combinazione con B-Bloccanti (spesso Esmololo o Propranololo o Seloken).
• Riduzione del “Burden” di Shock nei portatori di ICD: I Pazienti con ICD che vanno incontro a scariche continue per aritmie ventricolari ricorrenti (con conseguente peggioramento della qualità di vita) hanno beneficio con la terapia cronica con Amiodarone (a volte associata a beta-bloccanti) dato che l’Amiodarone riduce il numero di aritmie ventricolari maligne.
• Tachicardia Ectopica Giunzionale (JET): E’ un’aritmia non comune e pediatrica e post-cardiochirurgica complessa da trattare dove l’Amiodarone è considerato uno dei farmaci di prima linea.
• Extrasistolia Ventricolare ad Altissima incidenza con Tachimiopatia: Nei pazienti con migliaia di battiti ectopici ventricolari al giorno (es. > 20% dei battiti totali) che, a causa di questa desincronizzazione ventricolare continua, sviluppano una specifica forma di cardiomiopatia dilatativa (“Tachimiopatia”). Più essere utilizzato l’Amiodarone se l’ablazione transcatetere fallisce o l’origine dell’extrasistole è inaccessibile.
• Aritmie Ventricolari sostenute nella Cardiomiopatia Ipertrofica (HCM): Nella HCM con Aritmie ventricolari sostenute l’impianto di ICD è la prima scelta assoluta, tuttavia, per i pazienti che rifiutano il device l’Amiodarone è considerato l’antiaritmico più efficace e sicuro per questa specifica alterazione strutturale.

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2. Farmacocinetica (Perché serve il Carico)

L’Amiodarone, essendo lipofilo, viene sequestrato dal grasso corporeo, dal fegato e dai polmoni.

• Il concetto del “Serbatoio”: Prima che l’Amiodarone possa agire stabilmente sul miocardio, deve prima riempire tutti questi serbatoi tissutali.
• Emivita Lunga: Una volta che i serbatoi sono pieni, l’emivita di eliminazione dell’Amiodarone va dai 20 ai 100 giorni. Questo significa che se un paziente ha tossicità, ci vorranno mesi prima che il farmaco venga eliminato del tutto.

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3. La Preparazione EV

L’Amiodarone è una molecola estremamente lipofila e che precipita in SF.

1. USARE SOLO Glucosata 5%: L’Amiodarone in fiale precipita se a contatto con la SF.
2. Flebite: Se infuso in vena periferica per più di 24 ore, può causare flebite per cui se è disponibile preferire l’uso di un CVC per le infusione in IC prolungate.

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4. Valutazione ECOGRAFICA per Scelta tra Rhythm e Rate Control:

Le Linee Guida ESC sulla FA raccomandano (Classe I) l’esecuzione di un Ecocardio TT in tutti i pazienti con FA per valutare la funzione ventricolare e “le dimensioni dell’atrio sinistro”. Le LG ESC non inseriscono la dilatazione atriale tra le “Controindicazioni Assolute” alla cardioversione (non è come trovare un trombo in auricola). Tuttavia dicono che Rimodellamento Atriale Severo è uno dei maggiori predittori di fallimento della cardioversione (elettrica e farmacologica) e di recidiva immediata rendendo PROBABILMENTE FUTILE (seppur non controindicata) la strategia del Rhythm Control.

• Volume Indicizzato (LAVi): È il parametro più accurato per la valutazione del rimodellamento atriale, per valori > 40-50 ml/m² indicano un rimodellamento strutturale ormai irreversibile con conseguente PROBABILE FUTILITA’ della strategia di Rhythm Control seppur non sia mai una controindicazione assoluta o relativa tentarla.
  • Diaria di Esempio: “Si esegue ETT bed-side che evidenzia atrio sinistro severamente dilatato (Volume indicizzato > 40 ml/m²). Stante l’avanzato rimodellamento strutturale atriale, si stima una probabilità di mantenimento del Ritmo Sinusale post-cardioversione estremamente bassa, per cui in accordo con le LG ESC, considerata la futilità della strategia di Rhythm Control, si opta per strategia primaria di Rate Control.”

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5. Cardioversione FA o Flutter Atriale

L’Amiodarone non è un farmaco “rapido”: il tasso di conversione a 1-2 ore è basso, ma arriva a percentuali alte (70-80%) a 24 ore. Se vuoi un Farmaco più veloce usa ad esempio la Flecainide ma sicuramente ha più controindicazioni rispetto all’Amiodarone.

A) Il Bolo iniziale

• Dose (Linee Guida ESC): La dose standardizzata è di 5-7 mg/kg (di solito si usa 5mg/kg) MA nella pratica clinica, si traduce quasi sempre in 300 mg (ovvero 2 fiale) per un adulto medio.
• Somministrazione (Bolo Lento): Le 2 fiale vanno diluite in 100 o 250 ml di Glucosata 5% e infuse in 30-60 minuti (da linee guida ESC 60-120 minuti). (infusioni più rapide possono dare ipotensione da solvente)

B) L’Infusione IC delle 24h dopo il bolo

Subito dopo il bolo, per mantenere i livelli plasmatici stabili, si inizia la infusione IC delle 24h.

• Dose delle 24h EV dopo il bolo: La dose esatta da somministrare in 24h dopo il bolo iniziale è di 15 mg/Kg in 24h (non comprendenti il bolo iniziale). Per praticità spesso si calcola che il paziente adulto normopeso dovrebbe assumerne una dose totale (comprensiva del bolo iniziale) di 1.200 mg quindi se durante il bolo sono stati somministrati 300mg (2fl) allora il restante dosaggio da somministrare in IC nelle 24h è di 1.200 – 300 = 900mg ovvero 6fl in 24h in infusione IC.
• Come si allestisce la infusione IC: il totale calcolato di 15 mg/kg (o per semplicità i 900mg ovvero 6 fiale) da infondere in 24h si mettono in 500ml di G5% alla velocità di 21 ml/h
• Il Tetto Massimo: Per la FA/Flutter il tetto di sicurezza è considerato di circa 1.2 – 1.5 grammi / 24h (comprensivo del bolo iniziale).

C) Al termine o durante la infusione delle 24h

Non cambia assolutamente nulla il fatto che sia avvenuta o meno la cardioversione farmacologica dopo il bolo o durante la infusione delle 24h, la posologia dei giorni successivi (se si continua sulla strada della cardioversione o della profilassi secondaria della FA) è dipende dal successo della cardioversione farmacologica.

La strategia cambia in base al setting di cure, OVVERO:

• Paziente RICOVERATO (o in Boarding):
  • In questo caso si completa la infusione IC delle 24h per aumentare la probabilità di cardiovertire a RS e la probabilità di mantenere il RS (profilassi secondaria) e poi dal giorno successivo inizierà con la posologia per OS come riportato nella tabella di cui sotto. Se è impossibilitata la somministrazione per OS/SNG (che rappresenta la prima scelta) allora è necessaria la somministrazione EV (vedasi capitolo D).
    
• Paziente DIMISSIBILE:
  • Se NON è avvenuta la cardioversione:
    • In questo caso se non è avvenuta la cardioversione farmacologica si può decidere di completare le 24h di infusione (strategia suggerita) oppure di non completare le 24h di infusione nonostante non sia avvenuta (strategia percorribile seppur meno suggerita e comunque a patto che sia un paziente stabile, asintomatico e con FC media < 110bpm) MA in ogni caso alla dimissione si effettua la posologia per OS di carico di cui sotto.
  • Se non E’ avvenuta la cardioversione:
    • Nel caso invece si avvenuta la cardioverisone invece si può (e si suggerisce) di interrompere direttamente la somministrazione IC (oppure non iniziata se la cardioversione è avvenuta durante o subito dopo il termine del bolo) ed il paziente verrà dimesso con indicazione alla posologia per OS di carico di cui sotto.
  • La posologia per OS alla dimissione RIASSUNTA IN TABELLA (indipendente dal successo della cardioversione farmacologica) va da 200mg x2 (tot 400mg/die) a 200mg x 3 (tot 600mg/die) per 3 – 4 settimane (28gg). Al termine delle 3-4 settimane la posologia sarà rimodulata alla posologia cronica di 200mg x 1 (titolabile in futuro da un minimo di 100md/die con eventuali giorni si stop ad un massimo di 400mg/die). Vedi tabella di cui sotto.
  • LG ESC: per il periodo di carico orale suggerisce il dosaggio di 600 mg/die MA DICE di VALUTARE eventuale riduzione in caso di utilizzo concomitante di altri farmaci bradicardizzanti ed in base alla FC motivo per cui spesso il protocollo più utilizzato nella pratica lincia prevede 400 mg/die rispetto al 600 mg/die. Inoltre indica che la durata standard è di 4 settimane ma nella pratica clinica la durata si attesta a 3 settimane. Inoltre non esplicitano il caso in cui il paziente abbia ricevuto o meno le 12h di infusione dopo il bolo (che facendo i conti con l’obbiettivo del totale di 10 grammi in 4 settimane come dose di carico se somministriamo per intero la infusione delle 12h abbiamo raggiunto il 10% della dose totale di carico delle 4 settimane, invece se somministriamo solo il bolo iniziale siamo al 3% quindi la differenza nella pratica c’è seppur non menzionata dalla LG).

Strategia ad Alto Dosaggio	600 mg/die per 3 – 4 settimane (spesso 3 settimane)	È il regime di carico massimale. Si usa in pazienti giovani, robusti ed ad altissimo rischio di recidiva. SI USA POCO. -Scarsa tolleranza per disturbi gastro-intestinali
Strategia a Medio Dosaggio	400 mg/die per 3 – 4 settimane (spesso 3 settimane)	È il il dosaggio in ASSOLUTO PIU’ USATO sopratutto in caso siano state completate le 12h di infusione IC dopo il bolo iniziale !!! -Minor incidenza di disturbi gastro-intestinali
Strategia Step-down loading	600 mg/die per la prima settimana, seguiti da 400 mg/die per le successive due settimane.	Consigliata da alcuni centri per i pazienti ad alto rischio di recidiva ma allo stesso tempo per migliorare la compliance terapeutica
Dose cronica dopo le 3-4 settimane	200 mg/die (da 100 a 400 mg/die)	Con opportuna valutazione cronica e con possibili giorni di stop (ad esempio 5gg su 7gg) in base alla tossicità.

D) Impossibilità alla assunzione per OS/SNG:

Se è impossibilitata la somministrazione per OS/SNG (che rappresenta la prima scelta) allora è necessaria la somministrazione EV:

• Dopo il bolo e la somministrazione IC delle 24h: se non è possibile l’uso di SNG allora si prosegue EV alla posologia di 600mg in 24h per 12gg (ma da interrompere molto prima se possibile Shift a OS/SNG) infatti al termine dei 12gg abbiamo raggiunto il target del carico che avresti raggiunto con la somministrazione per OS in 3-4 settimane per cui dopo il 12esimo giorno si passa alla dose di mantenimento cronico che se necessaria EV è di 150mg al giorno EV
• Non appena il paziente riprende la alimentazione o ha un SNG funzionante, bisogna interrompere la somministrazione EV e passare immediatamente alla formulazione per OS.
• ALLERT: l’Amiodarone in vena periferica per più di 24-48 ore espone il paziente a un rischio quasi certo di flebite severa per cui indispensabile CVC.

E) Cardioversione Elettrica se NON si Cardioverte dopo il Bolo/infusione:

Esistono 2 possibilità la Ibrida Precoce e la Differita Ambulatoriale:

Cardioversione Elettrica Ibrida-Precoce

In qualsiasi momento del trattamento farmacologico (sia subito dopo il bolo iniziale, sia durante o al termine dell’infusione continua delle 24 ore) è possibile procedere con la Cardioversione Elettrica (strategia ibrida). A patto che la somma delle tempistiche totali tra la l’insorgenza della FA databile e la scelta della cardioversione elettrica ibrida sia con assoluta certezza meno di 24h. -NON ESISTE ALCUNA REGOLA che ti obbliga ad aspettare la fine delle 24 ore di infusione IC dell’Amiodarone prima di poter erogare lo shock, solitamente si aspettano 6-12h

Cardioversione Elettrica Differita-Ambulatoriale

Dimissione del paziente NON cardioverito con la tipica posologia di 400mg/die; si richiama dopo 3-4 settimane (ovvero quando ha concluso il ciclo di carico per OS) per la Cardioversione Elettrica ambulatoriale (che a quel punto avrà un tasso di successo rasente il 95%). -Dopo lo shock se avvenuta la cardioversione (o comunque dopo le 3-4 settimane) proseguirà con il mantenimento cronico a 200 mg/die; se non avviene la cardioversione valutare la reale utilità della terapia con Amiodarone.

F) CVE per FA Dosaggio in J e Numero di Scariche:

• La Prima energia della Cardioversione elettrica sincronizzata si imposta un’energia tra 120 e 200J (nella pratica d’urgenza preferisce spesso partire direttamente da 200J o talvolta a 150J), se non è efficace allora la seconda Scarica si imposta a 200J se la prima è stata effettuata a 150J oppure se la prima è stata già fatta a 200J allora si va alla dose massima erogabile dalla defibrillatore (200J per lo Zoll, 360J per il LifePak; 200J dello Zoll sono molto più simili ai 360 del LifePak rispetto a quanto i numeri suggeriscano).
• Il limite ragionevole di CVE per Fa comunemente accettato è di 3 shock totali. Se fallisce anche il 3° tentativo effettua la Cardioveriosne Farmacologica con Amiodarone (bolo + infusione IC delle 24h) e al termine (o minimo dopo 12h) se fallisce si può ri-tentare con l’ultimo tentativo che rappresenta il 4° Shock (alla dose massimale ovvero maggiore o uguale a quella del 3°) oppure con la cardioverisone differita ambulatoriale

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6. Profilassi di FA / Flutter non in atto

Se l’obiettivo non è la cardioversione farmacologica ma l’obbiettivo è la profilassi secondaria (ovvero impedire la recidiva della FA) la posologia non cambia rispetto a quanto visto nel capitolo 4. La via di somministrazione dipende dal Setting di cure ovvero in pazienti ospedalizzati si usa la via EV con il Bolo e infusione IC delle 24h (ad esempio lo standard Bolo 300 mg + Infusione 900 mg in 24h) e dal giorno successivo si passa alla fase per OS (ad esempio 400 mg/die per 3 settimane). Invece nel paziente non ospedalizzato si può effettuare solo il Bolo iniziale e poi soprassedere alla infusione IC e passare direttamente alla fase per OS (ad esempio 400 mg/die per 3 settimane), oppure se paziente ambulatoriale non effettuare il bolo e fare solo la fase per OS.

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7. Rate-Control Senza Scopo di Cardioversione

Si ricorda che l’uso del Amiodarome come farmaco per il Rate-Control non volto alla cardioversione farmacologica rappresenta una indicazione di seconda scelta da riservare come rescue therapy a condizioni in cui c’è un rischio di scarsa tolleranza emodinamica ad altre classi di farmaci (come B-Blocc e Ca-antagonisti) come ad esempio in corso di Instabilità Emodinamica Severa non causata primariamente da FA (infatti se fosse primariamente dovuta alla FA c’è indicazione alla CVE urgente [classe Ia] indipendente dallo stato coagulativo e dalla data di insorgenza della FA) i cui esempio sono HF acuto (sconsiglio i Ca-antagonisti anche se Fe conservata in corso di HF acuto), o se questi non hanno ottenuto anche dopo combinazioni varie con la Digossina il target di FC media e il paziente non è candidabile fin da subito a strategie di ablazione

A) Posologia per Rate-Control:

• La posologia è sempre e comunque la stessa vista per la cardioversione della FA ovvero Bolo + Infusione IC delle 24h; la DIFFERENZA sta nella posologia dopo le 24h ovvero non è consigliata (a solo scopo di Rate-Control) il tipico carico orale di 4 settimane ma si parte direttamente con la dose di 200mg/die (come se fosse la dose cronica) che equivale a 1fl al giorno in 24h se è impossibilitata la somministrazione per OS/SNG.

B) La “Cardioversione Involontaria”:

• Questo è il più grande relativo pericolo dell’usare l’Amiodarone per il Rate Control ovvero la possibilità che la FA si Cardioverta quando la cardioversione non è indicata. Ad esempio una FA non scoagulata da almeno 3 settimane (21 giorni) (a meno di un ecocardiogramma trans-esofageo negativo) rappresenta una controindicazione ASSOLUTA alla cardioversione che espone a rischio di cardio-embolia a meno di instabilità emodinamica sia primariamente dovuta ad FA sia non primariamente dovuta ad FA (vedasi sotto)

B1) NON Emodinamicamente INSTABILE:

• Nel paziente NON Emodinamicamente INSTABILE: l’Amiodarone per il Rate Control si usa solo in pazienti in cui un’eventuale cardioversione non rappresenterebbe un pericolo ovvero:
  • Se pz. NON Scoagulati: solo se FA databile insorta da < 24h
  • Se pz. Scoagulati: se scoagulati da almeno 21 giorni è sicura

B2) Emodinamicamente INSTABILE:

• Nel paziente che E’ Emodinamicamente INSTABILE: In questo caso bisogna attentamente DISTINGUERE 2 SITUAZIONI fondamentali ovvero se la FA è la causa intrinseca della instabilità emodinamica oppure se è solo una componente parziale e la causa principe della instabilità emodinamica è un’altra (come ad esempio uno shock settico):
  
  • Instabilità Emodinamica Primariamente Causata da FA: per giustificare questo la FC deve essere elevata (ad esempio 160) oppure non essere presenti altre cause sottostanti di instabilità emodinamica valide oppure ad esempio se la FC è tale da indurre ischemia e conseguente shock cardiogeno su base ischemica. In questi casi la Prima scelta è sempre la cardioversione Elettrica Immediata Urgentissima poiché rappresenta la terapia etiologia della instabilità emodinamica e qualsiasi forma di Rate-Control o cardioversione farmacologia è da riservare solo al fallimento della CVE.
    
  • Instabilità emodinamica NON Primariamente Causata da FA: In questi casi la cardioversione elettrica non è la prima scelta, in questi casi le LG ESC esplicitano che la cardioversione (sia elettrica che farmacologica) è spesso inefficace o seguita da una recidiva immediata poiché non si sta eliminando la causa alla base sia della instabilità emodinamica sia della FA, quindi in questi casi la prima indicazione (Classe I) è trattare aggressivamente la causa scatenante e quindi il il Rate Control diventa la prima scelta per migliorare lo stato di instabilità emodinamica ed una eventuale Cardioversione durante il Rate Control non rappresenta assolutamente una controindicazione. In questi casi specifici di instabilità emodinamica per il Rate control spesso o non si può ricorrere all’uso di B-Bloc/Ca-antagonisti (per effetto di riduzione del inotropismo) oppure se questi farmaci hanno fallito si può e si deve usare Amiodarone (o Digossina) come Rate-Control indipendentemente dal rischio di un possibile cardio-embolismo dovuto alla cardioversione involontaria da Amiodarone.
    • Diaria d’esempio: “Paziente in shock settico con FA ad alta risposta ventricolare emodinamicamente instabile. Somministrato Amiodarone EV come rescue therapy per rate control life-saving, stante la controindicazione ad altri presidi cronotropi negativi.”

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8. TPSV Refrattarie

L’Amiodarone NON è più nel algoritmo per la gestione della TPSV per cui di fronte ad una TPSV che non risponde a Manovre Vagali, poi Adenosina e poi Ca-antagonisti (Verapamil/Diltiazem) oppure Beta-bloccanti e indicata la CVE sincronizzata partendo bassi tra 50 e 100 Joule (spesso 50J sono sufficienti per spegnere una TPSV) ed in caso di fallimento della prima CVE la Seconda Scarica sarà di uno “step-up” graduale (es. se hai provato a 50J sali a 100J; se hai provato a 100J sali a 150J). Solo vecchi protocolli suggerivano di usare l’Amiodarone dopo il fallimento dei Ca-antagonisi e B-bloccanti ma oggi deve essere evitato.

• La Posologia: Come già detto NON deve essere utilizzato, ma si riporta il dosaggio dei vecchi protocolli che sono identici a quella della cardioversione della FA ovvero 300 mg (2 fiale) in 30-60 minuti, diluite in 100/250ml di G5% ma senza mai arrivare alla infusione IC delle 24h.
• Posologia Cronica? NO, per la TPSV, che è una aritmia benigna e tipica del giovane, l’uso cronico di Amiodarone espone a un livello di tossicità inaccettabile. Inoltre in caso di singolo o sporadici (meno di 3-4 all’anno) episodi di TPSV non c’è indicazione ad alcuna terapia cronica di profilassi e la Ablazione al Primo Episodio dipende dalle volontà del paziente (raccomandazione di Classe IIa). Solo in caso di almeno 3-4 all’anno sintomatici e con impatto sulla qualità di vita allora la prima scelta di trattamento è la ablazione transcateterale della TPS (raccomandata come Classe I)e solo come seconda scelta (rifiuto della procedura) allora si passa alla profilassi cronica con Beta-bloccanti (es. Bisoprololo, Metoprololo) o i Calcio-antagonisti (Verapamil o Diltiazem).

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9. TV ed FV

A) ACC con FV/TV senza polso:

• Dopo la terza Defibrillazione non sincronizzata (unico caso in cui per una TV non fai CVE ma Defibrillazione è proprio l’ACC) ovvero il Terzo Shock erogato (Shock-Shock-Epi-Shock-Amio/Lido), l’Amiodarone si fa in BOLO Push 300 mg (2fl pure EV; la alternativa è la Lidocaina) e nel caso nella Flow-Chart si ritorna nuovamente al momento di somministrare Amiodarone la seconda volta si somministrerà invece BOLO Push 150 mg (e non è indicato un ulteriore bolo dopo questo secondo bolo).

• Indicazioni alla infusione IC: Indipendentemente dal fatto di aver somministrato o meno il bolo di Amiodarone in corso di ACC secondo la Flow-Chart del ACC ed hai raggiunto ROSC, contrariamente a quanto si possa pensare, NON è indicata la infusione continua di Amiodarone a meno che non siano presenti specifiche condizioni: Run di TVNS, BEV ad alto rischio (doppiette o triplette continue, o a rischio di “R-su-T”), Storm Aritmico, recidiva di ACC dopo ROSC. Solo in questi casi selezionati si somministra il bolo EV (300mg) se non è stato già somministrato prima e poi si continua con la somministrazione IC di mantenimento (1 mg/min per le prime 6h e poi 0.5 mg/minuto per le successive 18h).

B) TV con polso emodinamicamente INSTABILE:

• La 1° Linea Assoluta è la Cardioversione Elettrica sincronizzata (CVE) immediata. Se la TV è Polimorfa è possibile che il defibrillatore non riesca ad agganciare le onde R per cui in questi casi disattivare la sincronizzazione e procedere con la Defibrillazione (non sincronizzata). Dose iniziale raccomandata per la prima CVE è di 100J esatti per la TV monomorfa (ovvero QRS largo e regolare), in caso di persistenza della TV nonostante la CVE allora è indicata la seconda CVE di 150J e la terza (o le successive) a >=200J (dose massima del defibrillatore). il tempo tra una CVE e la successiva è strettamente il tempo per analizzare il ritmo e valutare se persiste la TV. L’uso del Amiodarone da LG ACS è indicato nelle TV con polso emodinamicamente instabili refrattarie alla CVE ovvero: “If refractory, consider underlying cause, need to increase energy level for next cardioversion, addition of antiarrhythmic drug, or expert consultation” questo significa che se fallisce anche solo la prima CVE l’aritmia è clinicamente definita “refrattaria” per cui va iniziata l’infusione di Amiodarone (150 mg in 10 minuti) come supporto farmacologico mentre si continua con le successive CVE. La dose riportata da ACLS nell’algoritmo “Tachycardia with a Pulse” è di 150 mg in 10 minuti (NON 300 mg) per poi avviare l’infusione di mantenimento (1 mg/min per le prime 6h e poi 0.5 mg/minuto per le successive 18h).
  • Dopo il ripristino del RS: NON esiste un’indicazione automatica a iniziare l’Amiodarone E.V. fin da subito dopo un singolo episodio isolato dipende dalla dinamica e dalla causa.
    • Se l’Amiodarone è stato somministrato durante la CVE: Ad esempio se la 1° CVE fallita per cui hai somministrato il bolo EV allora si deve proseguire con l’infusione continua di mantenimento. (Dose: dopo il bolo da 150mg, 1 mg/min per le prime 6h e poi 0.5 mg/minuto per le successive 18h)
    • Se dopo la CVE si verificano particolari condizioni aritmiche: Se nonostante il ripristino del RS sia avvenuto dopo la prima CVE bisogna monitorare l’ECG e l’Amiodarone va iniziato SOLO se nel monitoraggio post-shock si verificano una tra le seguenti condizioni: Run di TVNS, storm aritmico, frequenti BEV polimorfi/a coppie che potrebbero provocare il il fenomeno R su T e recidiva della TV. (Dose: bolo da 150mg, poi 1 mg/min per le prime 6h e poi 0.5 mg/minuto per le successive 18h)
    • Scenario a “Causa Reversibile”: Se la TV è stata innescata da una causa reversibile (Es. squilibrio elettrolitico) la terapia profilattica è trattare la causa sottostante ma non è invece indicato iniziare l’amiodarone come profilassi secondaria a patto che non siano presenti le condizioni pro-aritmiche espresse nel punto di cui sopra.
    • Scenari a “Causa Strutturale”: Indipendentemente dalla presenza di una delle famose 5 cause strutturali di TV (Cicatrice Infartuale, Malattie Infiltrative e Infiammatorie, Cardiomiopatia Aritmogena del VDx, Cardiomiopatia Dilatativa e Ipertrofica) la profilassi secondaria con Amiodarone dopo la CVE si fa SOLO SE il paziente mostra battiti prematuri ventricolari (BEV) molto frequenti, coppie, o se fa una seconda TV (ricadendo nel protocollo della Tempesta Aritmica). La presenza di una causa strutturale della aritmia richiede come trattamento profilattico a lungo termine la ablazione del circutio da rientro o l’impianto di un ICD.

C) TV con polso emodinamicamente STABILE:

Ovvero in presenza di PAM perfusive, assenza di dolore toracico e senza segni di HF acuto.

• Prima Scelta con Evidenza di Classe I:
  • Cardioverisone Eltrettica Sincronizzata (CVE) Classe I Livello B, porta ad una risoluzione della TV con una probabilità prossima al 100%. La dose è di 100J esatti per la TV monomorfa (ovvero QRS largo e regolare), in caso di persistenza della TV nonostante la CVE allora è indicata la seconda CVE di 150J e la terza (o le successive) a >=200J (dose massima del defibrillaotre). Dopo la CVE con successo nel ristabilire RS (se non preceduta da somministrazione di amiodarone) NON è indicato di routine la somministrazione di Amiodarone come profilassi secondaria, le uniche eccezioni sono se durante il periodo di monitoraggio post CVE si verifica almeno una delle seguenti condizioni: Run di TVNS, BEV ad alto rischio (doppiette o triplette continue, o a rischio di “R-su-T”), Storm Aritmico, recidiva di TV; Solo in questi casi allora si somministra il Bolo da 150 mg in 10 minuti ed a seguire l’infusione continua (1 mg/min per 6h, poi 0.5 mg/min per 18h).
• Prima Scelta ma Evidenza di Classe II: Cardioversione Farmacologica
  • Procainamide E.V.: Classe IIa. Alcuni studi (es. trial PROCAMIO) dimostrano che la Procainamide E.V. è superiore all’Amiodarone per interrompere in acuto la TV stabile.
  • Amiodarone E.V.: Classe IIa. È il farmaco più utilizzato. Si somministra secondo l’algoritmo ACLS “Adult Tachycardia with a Pulse” la dose di 150 mg in 100ml G5% in 10 minuti se NON avviene il ripristino del RS entro il termine della infusione (le LG non prevedono di attendere l’effetto dopo il bolo ma di agire subito) c’è indicazione a ripetere SUBITO un secondo bolo (sempre da 150 mg in 10 minuti, ammesso solo se il paziente continua a mantenersi emodinamicamente stabile) OPPURE procedere con la Cardioversione Elettrica sincronizzata (CVE); se hai scelto la via del secondo bolo e neanche dopo questo è stato ripristinato il RS allora è necessario eseguire subito la Cardioversione Elettrica sincronizzata (CVE). Solo se è stato somministrato almeno un bolo di Amiodarone (indipendentemente dal fatto che sia stata erogata o meno la CVE) allora è sempre necessario eseguire la infusione di 1 mg/min per le prime 6 ore e poi 0.5 mg/min per 18h.
  • Lidocaina E.V.: Classe IIb. Meno efficace dell’Amiodarone in generale, ma utile se sei certo che la TV sia innescata da un’ischemia miocardica acuta in corso.

D) Tempesta Aritmica (Electrical Storm):

• La Tempesta Aritmica: (Electrical Storm), viene definita dalle LG ESC 2022 come 3 o più episodi di TV/FV in 24 ore. La prima linea medica (Classe I) è rappresentata da somministrazione di Amiodarone EV (somministrato con il bolo da 150 o 300mg in base al contesto in corso e infusione IC ) + B-bloccante EV la cui scelta è l’Esmololo di cui si somministra il Bolo di Carico: 0.5 mg/kg (500 mcg/kg ovvero 0.5 mg/kg) infusi in 1 minuto seguito da Infusione IC a 50 mcg/kg/minuto con Titolazione ad aumentata ogni 5-10 minuti (fino a un massimo di 200-300 mcg/kg/minuto) in caso di mancata remissione dello dello storm aritmico.

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10. Riduzione del “Burden” di Shock nei portatori di ICD

Prima ancora di pesare all’uso di anti-aritmici la prima cosa FONDAMENTAE da fare è l’interrogazione dell’ICD per capire perché il dispositivo sta scaricando così frequentemente.

A) Shock INAPPROPRIATI:

• E’ possibile che l’ICD scarichi perché confonde una aritmia sovra-ventricolare come ad esempio una FA ad alta risposta ventricolare o una TPSV o un Flutter per una Tachicardia Ventricolare. In questi caso l’Amiodarone NON è la prima linea. La prima linea (Classe I) è la riprogrammazione del dispositivo e l’ottimizzazione dei Beta-bloccanti. L’Amiodarone si potrebbe valutare solo se causa dello shock inappropriato (come ad esempio la FA) è refrattaria e continua a scatenare nonostante la riprogrammazione, ma spesso si preferisce l’ablazione del nodo AV o della FA per evitare l’uso di Amiodarone.

B) Shock APPROPRIATI (Vere TV / FV ricorrenti)

• In questi casi la scarica è fondamentale per interrompere le frequenti TV o FV quindi è in questo caso che c’è indicazione prima di tutto ad andare a massimizzare la terapia con B-bloccanti alla massima dose tollerata e poi ad iniziare o intensificare la terapia con Amiodarone oppure (con lo stesso livello di evidenza) operare l’ablazione del circuito ventricolare.

C) Posologia Amiodarone per la riduzione degli Shock Appropiati:

• Se il paziente non ha ricevuto Amiodarone si può fare la somministrazione del Bolo di 300mg in 30-60 minuti e poi infusione IC delle 24h seguito dal carico orale con 400-600 mg/die per 3-4 settimane e poi la fase cronica scegliendo il minimo dosaggio efficace da 100mg/die titolabile in base alla risposta fino ad un massimo di 400mg/die.

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11. Controindicazioni Assolute e Relative

A) Controindicazioni Cardiologiche

• Blocco Atrio-Ventricolare (BAV) di II e III grado (Senza PM):
  • E’ una controindicaizone ASSOLUTA (anche per un BAV II che sia Mobitz I o II). Questo perchè la sua azione Ca-antagonista e B-bloccante rellenta il NAV. In un paziente con un BAV almeno di II grado preesistente (non protetto da PM), l’Amiodarone aumenta il rischio di indurre un BAV completo (scarsamente responsivo alla Atropina)
    
• Malattia del Nodo del Seno / Bradicardia severa (< 50 bpm):
  • Sono controindicazioni ASSOLUTE se la frequenza basale a riposo è stabilmente inferiore a 50 bpm o se sono presenti pause sinusali sintomatiche in assenza di un PM. Questo perché deprime l’automatismo del NSA ed una bradicardia lieve diventerà una bradicardia grave o un arresto sinusale.
    
• Intervallo QTc > 500 ms (Prima dell’infusione):
  • E’ una controindicazione ASSOLUTA (tranne che nel ACC) iniziare l’infusione se l’ECG basale mostra un QTc corretto superiore a 500 ms. Questo perché l’Amiodarone prolunga la fase 3 (ripolarizzazione) del potenziale d’azione e sebbene causi Torsione di Punta molto meno frequentemente rispetto ad altri antiaritmici (incidenza <1%), partire da un QTc>500 ms aumenta drasticamente il rischio di TdP. L’Unica Eccezione in un paziente con QTc>500 è durante un ACC (FV / TV senza polso) refrattario alla defibrillazione, in questo caso il rischio di TdP passa in secondo piano.
    
• Sindrome del QT Lungo Congenito (LQTS):
  • E’ una Controindicazione ASSOLUTA indipendentemente dal valore del QT, infatti in questa sindrome il problema non è solo “quanto” è lungo il QT oggi, ma la genetica di base. L’Unica Eccezione in un paziente con LQTS è durante un ACC (FV / TV senza polso) refrattario alla defibrillazione, in questo caso il rischio di TdP passa in secondo piano.
    
• TdP PREGRESSA indotta da Disequilibrio Idro-Elettrolitico:
  • Rappresenta invece una controindicazione RELATIVA poiché in questo caso, la TdP anamnestica non è stata causata da un difetto irreversibile del cuore ma da un trigger reversibile ovvero la disionia. In questi pazienti cercasse sempre di mantenere livelli di K+ e Mg molto al di sopra dei limiti di normalità (es. Mg>2mEq/L).
    
• TdP PREGRESSA indotta da ALTRI farmaci:
  • Se in passato ha avuto una TdP a causa di un farmaco diverso (es. Sotalolo, Aloperidolo, Macrolidi) l’uso di Amiodarone rappresenta una controindicazione RELATIVA MA ad altissimo rischio (quasi assoluta in contesti di non emergenza).

B) Controindicazioni Emodinamiche

• Shock Cardiogeno Severo e Ipotensione Marcata (PAS < 85-90 mmHg): Rappresentano una controindicazione RELATIVA, sapendo che rallentando una FC>130-140 spesso migliora la emodinamica grazie all’aumento del tempo diastolico con conseguente aumento dello SV.
  • Il Farmaco: L’azione beta-bloccante e calcio-antagonista riduce l’inotropismo seppur in modo MINORE rispetto ad un B-Blocc o tantomeno rispetto ad un Ca-Antagonista
  • Ipotensione da Solvente: Se si somministrano le fiale EV troppo velocemente (esulando dal caso del ACC dove si fanno 2 fiale pure in bolo) il paziente potrebbe andare in contro a vasodilatazione e quindi ipotensione, ma questo effetto non è dovuto al farmaco in sé ma è causato dai solventi presenti nella fiala di Amiodarone (Polisorbato 80). Motivo per cui viene diluito in 100ml Glucosata 5% e somministrato in 10-15min (solitamente 30min se non è urgente).

C) Controindicazioni Endocrinologiche

L’Amiodarone è composto per circa il 37% del suo peso da Iodio. Una dose di mantenimento da 200 mg/die rilascia circa 7-9 mg di iodio libero al giorno (il fabbisogno umano normale è di circa 0.15 mg/die).

• Ipertiroidismo IN ATTO o anamnesi di Tireotossicosi da Amiodarone (AIT):
  • Rappresentano Controindicazioni Assolute. Poiché può scatenare una tempesta tiroidea (AIT di Tipo 1, per eccesso di substrato iodato in una ghiandola già autonoma, o AIT di Tipo 2, per tiroidite farmaco-indotta). Se un paziente ha avuto l’AIT in passato, l’Amiodarone non deve mai più essergli prescritto.
    
• Ipotiroidismo Severo Non Trattato:
  • Controindicazione Relativa; attraverso l’effetto Wolff-Chaikoff (blocco della sintesi degli ormoni tiroidei da eccesso di iodio), l’Amiodarone peggiorerà un ipotiroidismo preesistente fino a rischiare il coma mixedematoso.

D) Controindicazioni Pneumologiche

• Pneumopatia Interstiziale / Fibrosi Polmonare Severa / DLCO < 50%:
  • Pazienti con patologie polmonari restrittive gravi o con Capacità di Diffusione del Monossido di Carbonio (DLCO) pesantemente ridotta non dovrebbero essere trattati IN CRONICO con Amiodarone causa Tossicità Polmonare nel 5-10% dei pazienti A LUNGO TERMINE. I meccanismi sono due: citotossicità diretta sui fosfolipidi dei macrofagi alveolari e reazione immunologica indiretta.

E) Controindicazioni Epatiche

• Insufficienza Epatica Severa / Cirrosi scompensata (Child-Pugh C):
  • L’Amiodarone è ampiamente metabolizzato nel fegato dal citocromo P450 (CYP3A4) e poi escreto per via biliare. In caso di fegato Child-Pugh C o Insufficienza epatica acuta severa il farmaco si accumula esponenzialmente causando epatotossicità acuta fino in rari casi all’insufficienza epatica acuta.

F) Controindicazioni in GRAVIDANZA

• Gravidanza e Allattamento: Categoria D FDA, l’Amiodarone attraversa liberamente la placenta. L’eccesso di iodio causa gozzo fetale, ipotiroidismo congenito e bradicardia fetale. Viene escreto nel latte materno in grandi quantità per cui è controindicato l’allattamento al seno. (Unica eccezione: somministrazione alla madre per aritmie fetali).