La Argipressina agisce come potente vasocostrittore puro stimolando i recettori V1​ sulla muscolatura liscia vascolare. A differenza della Noradrenalina, non ha alcun effetto inotropo o cronotropo. Nello shock settico o vasoplegico refrattario, viene utilizzata in aggiunta alla Noradrenalina con un duplice obiettivo: alzare le resitenze periferiche con conseguente obbiettivo di aumentare la PAM ed eventualmente permettere di ridurre il dosaggio della Noradrenalina “Catecholamine-sparing effect“.

1. Preparazione Pompa (Conc. 1 UI/ml)

Questa diluizione è studiata appositamente per semplificare i calcoli ed evitare errori di somministrazione:

• Farmaco: 1 fiala da 40UI/2ml (concentrazione della fiala: 20 UI/ml)
• Allestimento: Portare una Fl a tot 40ml in SF (volume tot 40ml, non 50ml)
• Concentrazione Finale: 1 UI / ml

2. Farmacocinetica

• Onset: L’effetto si apprezza in circa 5 – 15 minuti.
• Offset: L’emivita è breve (10-20 minuti).

3. Bolo Controindicato ⛔

La Vasopressina non va mai somministrata in bolo. Si utilizza esclusivamente in infusione continua.

4. Infusione Continua

⚠️La posologia della Vasopressina è INDIPENDENTE DAL PESO

⚠️A differenza delle altre Ammine NON si fa la titolazione a salire

⚠️Esistono 3 possibili VELOCITA’ STANDARD

A) Indicazioni all’inizio della infusione

L’Argipressina NON è mai un vasopressore di prima linea.

Ha 2 indicazioni generali:

• Add-On Therapy: Terapia di associazione con altre Ammine da utilizzare quando i recettori alfa-adrenergici sono saturi o down-regolati per cui periste una PAM non perfusiva. (Tipicamente quando Noradrenalina raggiunge dosaggi nel range tra 0.25 e 0.5 mcg/kg/min)
• Sparing-Effect: Nonostante la presenza di PAM perfusiva quando il dosaggio di Ammine necessario a mantenere tale PAM raggiungono dosaggi medio-elevati potenzialmente tossiche. (Tipicamente quando Noradrenalina raggiunge dosaggi nel range tra 0.25 e 0.5 mcg/kg/min)

Casi Tipici di Utilizzo:

• Shock Settico :
  • Secondo le linee guida Surviving Sepsis Campaign, la Vasopressina va associata alla Noradrenalina con un duplice obiettivo: raggiungere il target di PAM perfusiva e ridurre il dosaggio della Noradrenalina stessa.
• Shock Distributivo Refrattario (Tossicologico / Anafilattico):
  • Viene utilizzata come Rescue Therapy negli shock anafilattici refrattari all’Adrenalina, o negli shock da intossicazione farmacologica (es. overdose da ACE-inibitori, sartani o calcio-antagonisti)
• Shock Vasoplegico Post-Cardiochirurgico:
  • Dopo la CEC si verifica spesso una profonda vasoplegia scarsamente responsiva alle catecolamine ma generalmente sensibile alla Argipressina.

B) Posologia e Titolazione

Con la siringa preparata a 1 UI/ml, la velocità in ml/h corrisponde esattamente alle Unità Internazionali all’ora (UI/h). Le 3 velocità standard sono:

(Nota: Dosaggi superiori a 0.04 UI/min, pari a 2.4 ml/h, non migliorano la sopravvivenza ma aumentano in modo esponenziale il rischio di ischemie distali, intestinali e necrosi tissutale).

• Posologia di START 1,8 UI/h: Quando la Noradrenalina raggiunge dosaggi medio-elevati (es. 0.25 – 0.5 mcg/kg/min o superiori), si avvia la pompa di Vasopressina direttamente alla dose target di 1.8 ml/h (0.03 UI/min) se non sono presenti controindicazioni relative.
• Titolazione NORADRENALINA (in corso di Argipressina): Una volta avviata a 1.8 ml/h si rivaluta dopo circa 10-15 minuti (tempo di onset della Argipressina) valutando l’aumento della PAM; a quel punto, in base al valore raggiunto dalla PAM si può decidere se scalare o meno la NORADRENALINA e NON si tocca la Vasopressina! Ad esempio se l’aumento della PAM è ritenuto più che perfusivo allora ma si inizia a scalare la Noradrenalina lasciando la Argipressina al dosaggio di START.

A cosa servono allora i dosaggi inferiori (0.6 e 1.2 UI/h)?

I dosaggi più bassi non servono quasi mai per “iniziare” la terapia, ma vengono utilizzati in due scenari ben precisi:

1. Fase di Svezzamento: 1.8->1,2->0,6->Sospensione per evitare il rebound ipotensivo (VEDI CAPITOLO DEDICATO di seguito)
2. Pazienti a Rischio o con Controindicazioni Relative: In casi selezionati (es. grave vasculopatia periferica o intestinale nota o SCA) se necessaria l’aggiunta di Vasopressina l’operatore può scegliere un avvio più cauto ad esempio a 1.2 ml/h, ma si tratta di una scelta clinica personalizzata e non dello standard raccomandato nello shock settico.

5. Il Dilemma dello Svezzamento

Se si decide di sospendere la vasopressina il passaggio deve essere sempre graduale, ovvero la riduzione dal dosaggio in atto (tra i 3 possibili) a quello subito inferiore (1,8->1,2->0,6->Sospensione); ma cosa ridurre prima tra Noradrenalina e Vasopressina è ancora un campo dibattuto.

⚠️ Chi spengo prima? Noradrenalina o Vasopressina?

Le attuali linee guida internazionali Surviving Sepsis Campaign NON forniscono alcuna raccomandazione ufficiale sull’ordine di svezzamento dei vasopressori.

Strategia Classica:

La prassi fino a poco fa più applicata in assoluto (ed ancora oggi preferita da molti) è quella di scalare prima la Noradrenalina fino ad arrivare a dosaggi minimi che devono essere mantenuti tali (minore o ugulae a 0.05 mcg/kg/min) e solo dopo iniziare a scalare la Vasopressina fino a rimozione della Vasopressina (mantenendo sempre la Noradrenalina a dosaggi minimi (minore o uguale a 0.05mcg/kg/min) e quindi (solo dopo aver sospeso la Vasopressina) si sospende completamente la minima quota di Noradrenalia residua.

Il razionale: è che nello shock settico si verifica una carenza relativa di Vasopressina endogena per cui spegnere bruscamente la Vasopressina in un paziente che ne era dipendente causa un’incidenza molto più alta di ipotensione di rimbalzo per cui si suggerisce di ridurre prima la Noradreanlian e solo dopo la Vasopressina (es. Bauer et al., Journal of Critical Care).

Strategia ALTERNATIVA:

Ridurre prima la Vasopressina fino a rimozione mantenendo stabile il dosaggio della noradrenalina e poi solo dopo aver sospeso la Vasopressina iniziare a ridurre la Noradrenlina fino a rimozione.

Attualmente sono disponibili studi RCT più recenti (Mallmann Critical Care Science 2026) che indicano invece l’esatto contrario ovvero che si verifica una maggiore incidenza di ipotensione grave quando si toglie prima la Noradrenalina rispetto alla Vasopressina, o al massimo nessuna differenza significativa nei due approcci.

5. Controindicazioni e Avvertenze ⛔

Essendo un vasocostrittore purissimo, il sangue viene deviato forzatamente verso cuore e cervello, “sacrificando” altri organi se il dosaggio è eccessivo.

• Via di Somministrazione: Somministrare esclusivamente da Catetere Venoso Centrale. Lo stravaso da vena periferica causa necrosi cutanea severa.
• Ischemia Distale: Controllare sempre dita di mani e piedi e la punta del naso. La vasocostrizione estrema periferica può portare rapidamente a necrosi secche (dita nere).
• Ischemia Splancnica: Il letto vascolare intestinale è ricchissimo di recettori V1​ per cui è fortemente soggetto alla vasocostrizione indotta dalla Argipressina; sospettare sempre una ischemia intestinale in caso di addome acuto, rialzo improvviso dei lattati o grave intolleranza alla nutrizione enterale e valutare la sospensione o riduzione del dosaggio.
• Scompenso Cardiaco e Ischemia Miocardica: Aumentando drasticamente il postcarico senza fornire supporto inotropo, la Vasopressina può far “stallare” un cuore scompensato (soprattutto se HFrEF ma non solo). Usare sempre con cautela se Cardiac Index è basso e valutare aumento del inotropo.