L’Atropina è un farmaco anticolinergico (parasimpaticolitico). Si lega in modo competitivo ai recettori muscarinici (M2) del NSA e del NAV, bloccando l’azione dell’acetilcolina rilasciata dal nervo vago.

Di conseguenza aumenta l’automatismo del NSA e facilita la conduzione attraverso il NAV. Non ha alcun effetto diretto sul miocardio ventricolare o sulle fibre del Purkinje.

1. Indicazioni

L’Atropina è il farmaco di prima linea SOLO per le bradicardie sintomatiche il cui “blocco” si trova al disopra o all’interno del NAV.

• Definizione di Bradicardia instabile / Sintomatica:
  • Frequenza tipicamente < 50 bpm associata a: Ipotensione, alterazione acuta dello stato mentale, segni di shock, dolore toracico ischemico, insufficienza cardiaca acuta.

• Se il paziente è bradicardico (es. 40 bpm) ma PERFETTAMENTE STABILE: L’Atropina NON È INDICATA. Si osserva e si cerca la causa (es. intossicazione da farmaci, ipotiroidismo, Acidosi). Il trattamento di una bradicardia asintomatica è un errore.

• Prima Scelta Assoluta (Classe IIa, Liv B):
  • Bradicardia Sinusale sintomatica
  • Arresto Sinusale
  • Ritmo Giunzionale
  • Blocco AV di I grado
  • Blocco AV di II grado tipo 1 (Wenckebach)

• Altre indicaizoni:
  • Intossicazione da B-blocc, Ca-Antagonisti, Digossina: l’Atropina viene spesso usata come primo tentativo empirico ma spesso fallisce (perché il blocco non è solo vagale) ma fa guadagnare il tempo per preparare gli antidoti specifici.

2. Bradicardie in cui NON usare Atropina:

Concetto da ERADICARE: “Vabbè, il paziente è bradicardico, proviamo con l’Atropina, mal che vada non funziona” NO! l’Atropina potrebbe essere DANNOSA.

• Il Vago (parasimpatico) non innerva tutto il cuore in modo uniforme:
  • Il NSA e il NAV: Sono fortemente innervati dal Vago; qui l’Atropina funziona bloccando il freno vagale.
  • Il Fascio di His e le Branche: hanno scarsissima/nulla innervazione vagale. La loro conduzione dipende dal sistema simpatico quindi se il blocco si trova in queste aree (come nel Mobitz 2 e nel BAV totale) l’Atropina non ha alcun effetto cronotropo positivo MA ANZI potrebbe (anche alla dose di 1mg) provocare un effetto cronotropo negativo.

• Effetto cronotorpo negativo PARADOSSO sui Blocchi infra-nodali:
  • L’Atropina fa accelerare NSA e NAV aumentando il numero di impulsi che raggiungono la sede infra-nodale danneggiata; tale area raggiunta da un elevato numero di impulsi elettrici va in contro a refrattarietà totale con conseguente aumento del grado di blocco e crollo della frequenza ventricolare.

Controindicata nelle Specifiche Bradicardie:

Nelle Seguenti Specifiche Bradicardie l’uso di Atropina (anche come Tentativo) è CONTROINDICATO dalle LG a causa del possibile effetto paradosso:

A) BAV II grado tipo 2 (Mobitz II):

• Fisiopatologia: Il blocco è SEMPRE infranodale, il QRS può essere stretto o largo.
• LG ACLS / ESC: L’Atropina è CONTROINDICATA (Classe III) accelerare gli impulsi atriali rischia di inibire il pacemaker ventricolare. “Atropine should not be relied upon… Use in these patients may cause paradoxical slowing”.
• Gestione: Non si fa la prova con l’Atropina ma si prepara immediatamente il Pacing Transcutaneo o l’infusione di Isoprenalina.

B) BAV III grado con QRS Largo:

• Fisiopatologia: Atri e ventricoli sono dissociati.
• LG ACLS / ESC: L’Atropina è CONTROINDICATA (Classe III). Stesso rischio del Mobitz II, ovvero accelerare gli impulsi atriali rischia di inibire il pacemaker ventricolare.
• Gestione: Non si fa la prova con l’Atropina ma si prepara immediatamente il Pacing Transcutaneo o l’infusione di Isoprenalina.

C) BAV III grado con QRS Stretto: (Eccezione)

• Fisiopatologia: Atri e ventricoli sono dissociati, ma il QRS è stretto e questo significa che il pacemaker si trova “in alto” (ritmo giunzionale alto a QRS stretto) quindi è estremamente probabile che il blocco sia verosimilmente INTRA-NODALE e NON INFRA-NODALE (Cause tipiche sono le intossicazioni da farmaci bloccanti il NAV e l’infarto inferiore).
• LG ACLS / ESC: L’Atropina è INDICATA (Classe IIa / IIb). Poiché il blocco è ancora dentro al NAV quindi ha una ragionevole probabilità di di essere efficace e di accelerare il ritmo giunzionale alto.

2. Fiale Disponibili

• In commercio esistono:
  • Fiale da 1 mg/1ml
  • Siringa Pre-Riempita da 1mg/10ml (conc. 0,1mg/ml)
  • Fiale da 0.5 mg/1ml
  • Siringa Pre-Riempita da 0,5mg/5ml (conc. 0,1mg/ml)

3. Posologia

Fino al 2015 il Bolo iniziale consigliata era di 0.5 mg, ma dal 2020 le LG hanno cambiato il dosaggio del Bolo passando a 1mg :

• Prima Dose: 1 mg in Bolo Push (e lavaggio)
• Ripetizione: Se non c’è risposta, si può ripetere 1 mg ogni 3-5 minuti
• Tetto Massimo: 3 mg totali (corrisponde alla dose vagolitica completa). Oltre i 3 mg, sono bloccati tutti i recettori M2 e non si trarrà ulteriore beneficio.

Usare la Siringa pre-riempita da 1mg/10ml (sempre intera non frazionarla) oppure portare a 10ml la fila da 1mg/1ml e usarla sempre tutta intera. Dosi inferiori a 0,5mg sono sconsigliate poiché possono dare bradicardia paradossa, dosi tra 0,5 e 1mg posso essere usate per la titolazione, se l’emodinamica è instabile la dose è 1mg.

4. Fallimento dell’Atropina

Se c’è una Bradicardia con controindicazione alla Atropina oppure se non è stato efficace il bolo 1 mg o è stato raggiunto il tetto di 3 mg sono disponibili diverse opzioni tra cui: Isoprenalina, Adrenalina, Dopamina, Pacing Transcutaneo e sono sullo stesso piano come indicazione MA sarà lo scenario specifico a far scegliere tra l’una o l’altra come strategia come PONTE per un eventuale Pacing Trans-Venoso o impianto di PM in base alla reversibilità della cause della Bradicardia.

A) Il Pacing Transcutaneo

• QUANDO SCEGLIERLO: Si sceglie quando il tempo a disposizione è ZERO, il paziente sta perdendo coscienza o la PA è non misurabile, è in per-arresto. In questa condizione preparare un farmaco o cercare un accesso venoso richiede tropo tempo. TCP richiede pochi secondi.

B) Isoprenalina

• QUANDO SCEGLIERLA: La si scegli nei casi di bradicardia ma ha una PA ottimale.
• QUNADO NON sceglierla: Mai usarla nello shock
• Il Meccanismo: Indicata soprattutto dalle LG ESC 2021, è un agonista puro dei recettori Beta (Beta-1 e Beta-2), senza effetto Alfa (non vasocostringe). È il farmaco con azione più cronotropa ma da possibile vasodilatazione.
• La Vasodilatazione: Stimolando i recettori Beta-2 periferici può causare vasodilatazione, per cui nei casi di Shock può essere preferita l’Adrenalina.
• E’ utilizzabile anche nei blocchi infranodali? SI, a differenza della atropina, la Isoprenalina è utilizzabile nei blocchi Mobitz II e BAV III

• Isoprenalina e SCA:
  • SCA e IMA: L’Isoprenalina è FORTEMENTE SCONSIGLIATA nei blocchi causati da ischemia miocardica poiché aumenta fortemente il consumo di ossigeno da parte del miocardio (MVO2) ed essendo un vasodilatatore abbassa la pressione di perfusione coronarica. Come conseguenza in corso di SCA può estendere e aggravare l’ischemia e innescare TV, FV. Quindi nei casi di BAV su base Francamente ischemica se deve usare il Pacing Elettrico il prima possibile evitando la Isoprenalina.

C) Adrenalina in Infusione IC

• QUANDO SCEGLIERLA: Shock Vasodilatatorio + Bradicardia

5. Controindicazioni

A) Assolute:

Se il difetto elettrico è “sotto” il Nodo AV (nel fascio di His o nelle branche), l’Atropina è inutile e potenzialmente dannosa.

• BAV di II grado tipo 2 (Mobitz II) e BAV di III grado con QRS LARGO:
  • CONTROINDICATA (Classe III). Si passa direttamente al Pacing Transcutaneo o all’infusione di Isoprenalina.
  • In questi blocchi, il danno è infranodale (sotto al NAV). O non risponde oppure puù provocare un grave peggioramento della frequenza ventricolare.
• Cuore Trapiantato:
  • VIETATA. Usare invece Isoprenalina.
  • Il cuore trapiantato ha i nervi recisi. Non c’è alcun nervo vago da bloccare. L’Atropina non ha bersagli e risulta inefficace. Anzi, è documentato che in questi pazienti possa causare un blocco AV paradosso.
• Usare Dosi < 0.5 mg:
  • Dosi endovenose di Atropina inferiori a 0.5 mg causano un effetto paradosso centrale che stimola il nervo vago prima di bloccarlo in periferia, causando un peggioramento drammatico della bradicardia.

B) Relative:

• SCA / Infarto Acuto:
  • L’Atropina fa “tachicardizzare” il cuore, aumentando il consumo di ossigeno miocardico (MVO2). Se il paziente ha un INFARTO INFERIORE, che è quello tipicamente associato a ipertono vagale e bradicardia, l’Atropina va usata con estrema parsimonia e solo se strettamente necessaria per l’instabilità emodinamica, altrimenti rischi di estendere l’area di di ischemica.
• Glaucoma ad angolo chiuso / Ritenzione urinaria:
  • Cautela per gli effetti anticolinergici sistemici (sebbene in urgenza si ignorino).