La Digossina è un glicoside cardioattivo, non appartiene alle classiche 4 classi di antiaritmici di Vaughan Williams e rappresenta una valida alternativa o terapia di combinazione quando non sono tollerati o sufficientemente efficaci i B-Blocc o i Ca-Antagonisti.

1. Indicazioni

Il ruolo della Digossina oggi è stato fortemente ridimensionato rispetto al passato e confinato a scenari precisi.

• Rate-Control FA/Flutter Atriale CON Scompenso Cardiaco Acuto o HFrEF:
  • È il farmaco di scelta (in alternativa o in combinazione all'Amiodarone) quando non si vuole utilizzare un B-bloccante (che comunque ha un effetto inotropo negativo) per rallentare una FA ad alta risposta ventricolare in un paziente che si presenta con Scompenso cardiaco acuto o che ha una FE ridotta (<40%). In questi casi Diltiazem/Verapamil sono assolutamente controindicati poiché potrebbero indurre shock cardiogeno.
• HFrEF Sintomatico in RS:
  • Terapia di terza linea (Classe IIa) in pazienti in RS che rimangono sintomatici nonostante la massima terapia medica ottimizzata (Beta-bloccanti, ACEi/ARNI, SGLT2i, Anti-aldosteronici). In questo setting la Digossina riduce le ospedalizzazioni, ma NON migliora la sopravvivenza.

2. Farmacodinamica

L'azione si esplica inibendo reversibilmente la pompa Sodio-Potassio ATPasi sulla membrana cellulare del miocardio di lavoro.

• Effetto Inotropo Positivo: Bloccando la pompa, Na si accumula dentro alla cellula di conseguenza questo blocca lo scambiatore Sodio-Calcio, costringendo il Calcio a rimanere all'interno del miocardio con conseguente maggiore forza contrattile.
• Effetto Cronotropo e Dromotropo Negativo: Aumenta il tono vagale (parasimpatico) con conseguente freno sull'automatismo del NSA e rallentamento del NAV.

3. Farmacocinetica

• Onset (E.V.): 5-30 minuti. (È lenta! Non aspettarti che la FC scenda in tre minuti come con il Verapamil o il Diltiazem).
• Picco Ematico (E.V.): 1-4 ore.
• Emivita: 36-48h, aumenta drasticamente in AKI/IRC, sconsigliata se eGFR<30
• Escrezione: Eliminazione RENALE in forma immodificata.

4. Posologia Digitalizzazione Rapida EV ed OS

A) Protocollo Digitalizzazione Rapida EV:

• Le Fiale: sono da 0.5 mg / 2 ml.
• Diluizione: diluire in 100ml di SF
• Velocità: in 10-20 minuti

A.1) Protocollo eGFR >50

La dose totale raccomandata per la digitalizzazione rapida endovenosa in un paziente con eGFR>50 è di 0,008-0,012 mg/kg (solitamente 0,012 mg/kg) in 12h basati sul Peso Corporeo Ideale (non sul peso reale poiché la digossina non si distribuisce nel tessuto adiposo rischiando GRAVI sovradosaggi utilizzano invece il peso corporeo reale ad esempio in un paziente obeso). NELLA PRATICA per un adulto medio con eGFR >50, la dose di carico totale è di 1mg oscillando in alcuni casi tra 0.75-1.0mg in 12h (e raramente supera 1.25 mg; Tetto massimo consentito 1mg e solo in casi eccezionali 1,25mg). Tale dose totale viene FRAZIONATA in 3 SOMMINISTRAZIONI con schema 50%-25%-25% della dose totale distanziate di 6h l'una dall'altra. In Questo modo se dopo la prima o la seconda dose si ottiene tossicità, aritmie, bradicardia si può decidere di sospendere il protocollo. ESEMPIO PRATICO:

• 1° Bolo 1fl intera (0,5mg) Tempo 0
• 2° Bolo 1/2fl (0,25mg) Tempo 6h
• 3° Bolo 1/2fl (0,25mg) Tempo 12h
• Dosaggio Digossinemia a Tempo 18-24h
• Possibile ulteriore bolo aggiuntivo da 1/2fl (0,25mg) se il dosaggio a 18h (ovvero dopo 6h dal terzo bolo è sotto-range terapeutico)
• Scelta della dose in CP sulla base della Digossinemia, da somministrare a Tempo 24h (ovvero dopo 12h dall'ultimo bolo EV)

A.2) Protocollo eGFR 30-50

Anche in questo caso la dose totale raccomandata per la digitalizzazione rapida endovenosa si sceglie in base al Peso Corporeo Ideale in un intervallo che è ridotto del 25% rispetto a quanto esposto nel capitolo precedente scegliendo tipicamente 0,0075-0,008 mg/kg in 12h. NELLA PRATICA per un adulto medio con eGFR 30-50, la dose di carico totale è di 0,5mg in 12h. ESEMPIO PRATICO:

• 1° Bolo 1/2fl (0,25mg) Tempo 0
• 2° Bolo 1/4fl (0,125mg) Tempo 6h
• 3° Bolo 1/4fl (0,125mg) Tempo 12h
• Dosaggio Digossinemia a Tempo 18-24h
• Possibile ulteriore bolo aggiuntivo da 1/4fl (0,125mg) se il dosaggio a 18h (ovvero dopo 6h dal terzo bolo è sotto-range terapeutico)
• Scelta della dose in CP sulla base della Digossinemia, da somministrare a Tempo 24h (ovvero dopo 12h dall'ultimo bolo EV)

A.3) Protocollo eGFR 15-29

In questo caso l'uso della Digossina trova Controindicazione Relativa MA "Severa"; Le LG suggeriscono di evitare la Digossina se esistono alternative. Quindi di usa SOLO se è ritenuta estremamente necessaria e, nel caso, la dose va ridotta drasticamente e facendo SOLO un singolo bolo da 1/4fl (0,125mg) senza nessun altro bolo aggiuntivo e dosaggio della digossinemia a 12h. Comunque rimane una pratica desueta e difficilmente gestibile nella fase cronica.

B) Protocollo Digitalizzazione Rapida OS:

La digitalizzazione rapida per OS può essere preferita rispetto a quella EV nei casi in cui non c'è instabilità emodinamica e quando il Rate-Control non è così urgente da richiedere il protocollo EV impiegando un tempo per raggiungere l'effetto terapeutico di circa 2h invece di 30-60minuti. La fiala E.V. ha una biodisponibilità del 100% invece le CP hanno una biodisponibilità del 70-80% per cui i dosaggi possono cambiare leggermente al rialzo rispetto alla dose endovenosa di un +20% (infatti il tetto massimo per OS è di 1,5mg invece che 1-1,25mg) ma spesso si usano gli stessi dosaggi ricavati dagli schemi proposti per la posologia EV in base alla eGFR; quindi per un adulto medio con eGFR >50 generalmente si danno 2cp da 0,250mg (tot 0,5mg) oppure 3cp (0,75mg), dopo 6h 1cp da 0,250mg e dopo altre 6h altri 0,250mg.

5. Posologia Cronica per Os

• Cp da 0,250 mg
• Cp da 0,125 mg
• Cp da 0,0625 mg
• Sciroppo 0,05 mg/ml

• Dose di Mantenimento Standard: 0.125-0.25mg/die
• Pazienti Anziani o con eGFR 30-50: 0.0625mg/die
• Se eGFR <30: Evitare la Digossina se possibile

• Digossinemia: Il prelievo va fatto ad almeno 6-8 ore dall'ultima dose. Il range di riferimento (per HF) è 0.5-0.9 ng/mL. Oltre 1.2 ng/mL aumenta la mortalità senza benefici aggiuntivi. Oltre 2.0 ng/mL inizia la tossicità.

6. Intossicazione da Digitale

A) Intossicazione ACUTA Vs CRONICA

• ACUTA = Ingestione massiccia di compresse
• CRONICA = Accumulo del farmaco per sovradosaggio

La intossicazione può essere ACUTA (Overdose per ingestione massiccia di compresse) oppure può essere CRONICA (che si sviluppa anche in pochi giorni ma in un paziente che va in contro ad un sovradosaggio ad esempio per AKI assumendo sempre lo stesso dosaggio e senza mai una ingestione massiccia di compresse). Queste due Forme devono essere FORMALMENTE distinte al momento della Anamnesi poiché hanno una GESTIONE COMPLETAMENTE DIFFERENTE su molti aspetti a partire dalla rilevanza della Iper-kaliemia (che è il più potente predittore di mortalità nella forma Acuta e che invece NON correla con la mortalità nella intossicazione cronica) fino ad arrivare alla scelta di iniziare la terapia con i FAB (di cui ad esempio sui valori decisionali della Digossinemia, sulla indicazione puramente anamnestica per una ingestione >10mg senza aspettare la digossinemia e senza alterazioni ECG grafiche ecc..) e poi ancora alla posologia delle fiale di FAB (dosi estremamente più elevate per la intossicazione acuta rispetto alla forma cronica).

B) Trattamento della Intossicazione da Digossina

Comprende contemporaneamente la Gestione della Potassiemia, la Gestione delle Aritmie e la Gestione dei FAB.

1. Gestione del Potassio: Vedi di seguito paragrafo specifico, attenzione al Ca+.
2. Gestione delle Aritmie:
   • FV e TV senza polso: Si segue il protocollo ACLS MA con alcune modifiche fondamentali ovvero come prima cosa si deve sempre e comunque defibrillare pur sapendo che la defibrillazione elettrica sarà molto probabilmente inefficace (FV refrattaria o induzione di asistolia) ma deve comunque essere fatta, la Adrenalina si fa ma si DEVE somministrare FAB in bolo il prima possibile sulla base del sospetto clinico (10fl per la intossicazione acuta, 3-5fl per la intossicazione cronica) e poi ultima accortezza fondamentale: si deve usare la Lidocaina e NON l'amiodarone se si arriva nel punto della Flow-Chart ACLS; infatti i farmaci che bloccano l'AV sono pericolosi e controindicati nella intossicazione da Digossina.
   • TV con polso emodinamicamente instabile: le LG AHA (Toxicologic Emergencies - Cardiac Glycoside) dicono che SI DEVE EVITARE se possibile la CVE dato che può indurre FV o asistolia e quindi si devono somministrare i FAB il prima possibile e eventualmente fare la Lidocaina. Solo nei casi in cui la instabilità emodinamica è un vero e proprio collasso emodinamica in atto (quindi non una ipotensione borderline o un dolore toracico o una dispnea) allora si può fare un tentativo disperato (se non evitabile) con una CVE ma con la energia minima 10-20J a salire e non con i soliti 100-150J.
   • TV emodinamicamente stabile: VIETATO l'Amiodarone e VIETATA la CVE, si usa Lidocaina + Magnesio + Rapida correzione di K+ in caso di Ipokaliemia; si somministrato sempre il prima possibile i FAB.
   • Bradicardia/BAV: Atropina (spesso efficace perché il blocco è su base vagale) se è efficace si valuta l'uso dei FAB (ma spesso si danno comunque). Se inefficace: FAB e eventuale Pacing temporaneo, la Isoprenalina è controindicata.
3. Fab Anti-Digossina (DigiFab / Digibind): Sono anticorpi monoclonali che legano la digossina nel sangue e la sequestrano. Non si somministrano i Fab per una semplice sintomatologia intestinale o per qualche extrasistole, ci sono dei precisi criteri di ingaggio per il loro utilizzo:
   • INDICAZIONI ALL'USO DEI FAB: (Ne basta una)
     • Aritmie Ventricolari Emodinamicamente Instabili: in ogni forma di TV, FV se è emodinamicamente instabile si somministrano subito i FAB.
     • TV sostenuta anche se momentaneamente stabile: anche questa è un'indicazione ASSOLUTA ai FAB (indipendentemente dalla morfologia), inoltre tentare una CVE su una TV da digitale (perché "stabile") è pericolosissimo poiché la CVE può innescare FV refrattaria.
     • RUN di TVNS: non basta un singolo RUN per avere la indicazione (a meno che durante il singolo RUN non si abbia instabilità emodinamica o ad esempio SINCOPE anche per pochi secondi oppure che la digossinemia sa superiore a 4ng/mL), invece se questi RUN sono frequenti o ricorrenti allora è considerata indicazioni forte alla somministrazione dei FAB.
     • BEV Isolati : NON costituiscono un'indicazione ai FAB ma sono considerati un segnale di allerta che richiede monitoraggio continuo.
     • Singoli BEV ma a rischio di "R su T": In questo caso SI, somministrare i FAB preventivamente poiché in corso di intossicazione da Digossina il sovraccarico di calcio è tale che un singolo BEV sulla T ha una probabilità estremamente elevata di innescare FV.
     • Bigeminismo Ventricolare: NON richiede i FAB se è emodinamicamente stabile. il Bigeminismo è il segno "storico" della tossicità digitalica ma pur essendo un segno di tossicità non è una indicazione assoluta all'suo dei FAB ma richiede monitoraggio continuo.
     • Bradiaritmie Sintomatiche Refrattarie: BAV o bradicardia sinusale a patto che siano sintomatiche e se non rispondono ad almeno una dose di Atropina si iniziano subito i FAB altrimenti se risponde alla Atropina si valuta la gravità del tipo di BAV presente e si decide caso per caso ma i FAB sono spesso usati comunque. Eventuale Pacing ma mai Isoprenalina (rischio FV).
     • K+ >5.0 mEq/L SOLO INTOSSICAIZONE ACUTA: se e SOLO in corso di intossicazione acuta (ingestione massiva di compresse) indipendentemente dal ECG e dalle aritmie la potassiemia è sopra a 5 allora c'è indicazione a fare i FAB. INVECE nella intossicazione cronica ad esempio in corso di AKI in un paziente che fa la sua dose cronica di digossina la potassiemia NON é un criterio per la somministrazione dei FAB, intatti si ci sarà un accumulo di Digossina in corso di AKI (ma l'accumulo è lento nell'arco di giorni) ma anche di potassio e quindi non c'è può quella stretta correlazione tra potassiemia e morte per intossicazione da Digossina. Non ci sono Cut-off della Iper-potassiemia per la indicazione ai FAB nella intossicazione cronica.
     • Anamnesi per ingestione ACUTA massiva: con un numero di compresse per un totale >10mg adulti e >4mg (o >0.1mg/kg) nei bambini. NON si aspetta il dosaggio se l'anamnesi è positiva!!! e NEPPURE si guarda il Potassio.
     • Digossinemia intossicazione ACUTA: Livello ematico >10ng/mL (in teoria da dosare a 6h dalla assunzione, ma si dosa sempre subito sapendo che fare il dosaggio prima delle 6h ma dopo almeno 1h dalla assunzione potrebbe riportare valori erroneamente più elevati dovuti il picco plasmatico iniziale del farmaco prima che esso si distribuisca ai tessuti compreso il cuore e rendendo tale dosaggio inaccurato per il calcolo del dosaggio dei FAB da somministrare). Ragionamento: Se l'anamnesi non è positiva per una assunzione in mg superiore al cut-off del punto precedente allora si attenderà la digossinemia per dare la indicazione ai FAB (se non ha altri criteri come K+ e aritmie).
     • Digossinemia intossicazione CRONICA: SEMPRE se il Livello ematico >6ng/mL indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi o di alterazioni al ECG; INVECE SE il Livello ematico >4.0ng/mL ALLORA c'è indicazione ma SOLO SE presenza di sintomi gastrointestinali (ma rilevanti come dolore addominale severo e diffuso e plurimi attacchi di vomito o vomito incoercibile) oppure neurologici (ma rilevanti come alterazione dello stato di coscienza) oppure alterazioni ECG (non bastano dei BAV isolati ma anche un RUN di TVNS è già una indicazione).
   • POSOLOGIA DEI FAB:
     • Digifab 40mg per flacone; oppure Digibind 38mg per flacone; sul flacone è specificato la quantità di digossina assorbita che ogni fiala è in grado di chelare (solitamente 0,5 mg per fiala). Le fiale sono di Polvere da ricostituire con il loro solvente e il prodotto ricostituito va infuso direttamente in bolo se non ha polso oppure si diluisce ulteriormente in 100ml SF in 10 minuti se ha polso (più fiale insieme in 100ml).
     • Posologia per INGESTIIONE ACUTA: presupponendo che ogni fiala di Digifab da 40mg sia in grado di chelare 0,5mg di digossina assorbita e supponendo che la biodisponibilità della Digossina in compresse ingerita sia del 80% (0,8) allora il calcolo si ottiene come: N° di fiale da somministrare = (Dose ingerita x 0,8)/0,5 Questo per una dose ingerita di 10mg equivale a 16 fiale.
     • Posologia per INTOSSICAIZONE CRONICA: il dosaggio di basa sul valore della digossinemia come: N° di fiale da somministrare = (Digossinemia sierica x Peso corporeo)/100 Questo per una digossinemia di 6 ng/mL e per un peso di 70kg equivale a 4,2 fiale.
     • Posologia per INTOSSICAZIONE CRONICA QUANDO NON HAI LA DIGOSSINEMIA: Come detto prima, ci sono delle situazioni in cui non c'è il tempo di aspettare il dosaggio della Digossinemia in corso di un'intossicazione verosimilmente cronica (ad esempio, si veda il caso di una TV o di un BAV che non risponde all'Atropina in un paziente che assume Digossina). In questi casi, anche il solo forte sospetto clinico di un'intossicazione cronica da Digossina in corso di un'aritmia potenzialmente fatale (ovvero quelle viste prima) pone l'indicazione a iniziare i FAB. Si sceglie un dosaggio empirico da 3 a 5 fiale (il primo bolo in vari protocolli è di 3 fiale) e la risoluzione del quadro aritmico post-somministrazione rappresenta a tutti gli effetti una diagnosi ex-adiuvantibus.

C) Segni e Sintomi

• Gastrointestinali (SONO i più PRECOCI): Nausea incoercibile, vomito, anoressia, dolore addominale. (Se un paziente in terapia con digossina ha vomito incoercibile è intossicato da Digossina fino a prova contraria).
• ECG: La digossina può causare qualsiasi aritmia conosciuta, tranne le TPSV
  • Aritmie tipiche: Tachicardia Atriale Parossistica con Blocco AV (il segno più tipico in assoluto), Extrasistoli Ventricolari bigemine, Bradicardia grave / BAV totale, TV Bidirezionale (che degenera in FV).
  • Non confondere l'impregnazione con la tossicità: Il "cucchiaio digitalico" (sotto-livellamento concavo verso l'alto del tratto ST) indica solo che il paziente assume il farmaco, non che è intossicato.
• Neurologici (SONO insidiosi): Confusione mentale, deliri, astenia profonda e Xantopsia (visione alterata con aloni gialli/verdi attorno agli oggetti).
• Iper-Kaliemia: Vedi sotto

D) Iper-Kaliemia da Intossicazione da Digossina:

Rappresenta un segno clinico GRAVE possibile nella intossicazione acuta (overdose) e anche nella cronica seppur in modo meno frequente. Nella intossicazione Acuta il valore della Potassiemia è fortemente correlato con la mortalità (ad esempio se sopra a 5mEq/L è una indicazione assoluta all'uso dei FAB) invece nella Intossicazione Cronica non c'è questa esatta correlazione (infatti non c'è un valore di potassiemia per cui sono indicati i FAB). La Digossina non blocca solo le pompe Na+/K+ del cuore ma di tutto l'organismo; il più grande serbatoio del K+ è il muscolo scheletrico; in corso di OVERDOSE acuta da Digossina (ingestione massiva acuta) il muscolo scheletrico perde grosse quantità di K+ riversandolo nel circolo ematico inducendo Iper-Kaliemia. Questa iper-kaliemia non è un accumulo reale di K+ (come ad esempio in corso di AKI o IRC) ma è uno shift extra-cellulare massivo (dal muscolo al torrente ematico). Durante la Overdose Acuta il valore del K+ un forte indice prognostico infatti se K+>5.5 mEq/L (ed è tutto dovuto all'overdose da Digossina) allora è estremamente elevata la probabilità di improvviso innesco di aritmie fatali come FV e questo non è dovuto al valore del potassio ma è dovuto a ciò che quel potassio rappresenta ovvero allo stato di avvelenamento miocardico: Se la Digossina ha paralizzato un numero tale di pompe nel muscolo scheletrico da far salire il potassio oltre i 5.5 mEq/L, significa che ha matematicamente saturato e bloccato anche la quasi totalità delle pompe Na+/K+ del cuore. L'arresto cardiaco imminente NON è causato dall'iperpotassiemia ma è causato dall'intossicazione diretta e massiva operata dal farmaco sul miocardio.

D.1) NON dare Calcio: (non si da come standard)

Di fronte ad una iper-kaliemia da intossicazione digitalica (o sospetta tale) è SCONSIGLIATO (ma non controindicato) somministrare Calcio (se non in specifici scenari ovvero iper-kaliemia con QRS largo ma è discusso dopo). Questa suggerimento di evitare il Calcio nasce da puri studi farmacologici (effettuati su animali) derivanti dall'idea che la cellula cardiaca intossicata da Digossina è già gravemente piena di Calcio (effetto farmacologico della Digossina) e l'eventuale aggiunta di Calcio può innescare lo "Stone Heart" (Cuore di pietra) ovvero i sarcomeri si contraggono in modo massimale, non si rilasciano più ed il cuore si ferma in sistole tetanica irreversibile. C'è da dire però che in LETTERATURA NON è mai stata documentata un'asistolia da Calcio in corso di intossicazione da Digitale su esseri umani, quindi è MOLTO DISCUSSA e sembra essere un MITO. Quindi nei casi in cui è necessario (slargamento QRS a causa della Iper-kaliemia, si veda capitolo successivo D.2) si somministra eccome. Indipendente dalla questione del Calcio la iper-Kaliemia con K+>5mEq/L da intossicazione ACUTA da Digitale (overdose) si tratta tramite la somministrazione immediata di DigiFab che chelando la Digossina fanno ripartire le pompe ioniche che ripristinano la concentrazione di potassio intra-cellulare normalizzando la potassiemia nel giro di poche ore. Mentre per la intossicazione Cronica non c'è un valore di potassiemia target oltre il quale sono autorizzati i FAB e quindi viene trattata come una qualsiasi iper-kaliemia. In ogni caso (acuta e cronica), come adiuvante, è sempre possibile iniziare e considerare la glucosata tamponata, furosemide, resine.

D.2) quando dare calcio: (si valuta l'ECG)

Esistono delle condizioni ESTREME in cui il rischio di indurre "Stone Heart" tramite infusione di Calcio diventa ACCETTABILE di fronte alla gravità della situazione ovvero: in caso di GRAVE iper-potassiemia (INDIPENDENTEMENTE dal valore assoluto della Potassiemia) CON CONCOMITANTI segni ECG grafici di imminente degenerazione aritmica ALLORA non si può aspettare l'effetto degli DigiFab (che minimo impiegano 30minuti a tirare giù la potassiemia) e della Glucosata tamponata ma bisogna contemporaneamente somministrare il Calcio.

Indipendentemente dal valore della iper-potassiemia SE NON SONO PRESNETI segni ECG di imminente degenerazione aritmia ALLORA comunque NON si fa il Calcio ma solo i DigiFab e la Glucosata tamponata. Tali Segni SONO:

• Slargamento del QRS (> 120 ms): È il parametro oggettivo più critico. Se il QRS si allarga rispetto al basale ALLORA il Calcio va fatto.
• Appiattimento / Scomparsa dell'Onda P: Indica la perdita della conduzione atriale (ritmo giunzionale o "sinuso-ventricolare") ALLORA il Calcio va fatto.
• Ritmo Sinusoide (Pre-Arresto): Quando l'onda T si fonde con il QRS slargato creando un'onda unica a forma di onda sinusoidale. È l'ultimo stadio prima della FV ALLORA il Calcio va fatto.
• Bradicardia Estrema o BAV di Grado Avanzato: Se compare un blocco atrio-ventricolare di II o III grado non presente in precedenza ALLORA il Calcio va fatto.

ricapitolando: Iper-kaliemia da Intossicazione Digitale:

• Iperpotassimia ma QRS stretto = Evitare l'uso del Calcio
• Iperpotassiemia con QRS largo = Obbligatoria infusione di Calcio

D.3) iperkaliemia non dovuta ad intossicazione

Se la iper-kaliemia non è dovuta alla Intossicazione da digitale allora l'uso del Calcio è sicuro. Ma analizzando i motivi per cui si può verificare una iper-potassiemia NON-primariamente dovuta ad un overdose di Digossina questi sono nella grande dei casi le AKI che però spesso si portano con se (oltre all'accumulo di potassio) anche un accumulo di Digossina che può essa stessa innescare una intossicazione di tipo Cronico (ovvero non da Overdose secondario ad una ingestione massiva) da Digossina dovuta ad un drastico prolungamento della emivita del farmaco; di conseguenza in questo caso non è facile distinguere quale grado di iperkaliemia sia dovuta alla AKI e quale grado sia dovuto all'effetto tossico della Digitale se non si ottiene prima un dosaggio plasmatico della Digitale stessa; quindi in questo caso valgono le stesse regole viste prima ovvero somministrare il calcio solo se la iperkaliemia è associata a alterazioni del ECG life-treatening (slargamento QRS) e se il valore della Digossinemia risulta normale allora non c'è controindicazione all'uso del calcio.

E) Il Ruolo del K+

• Ipo-kaliemia: che è spesso lega all'uso concomitante di diuretici in cronico o dovuta a alte condizioni concomitanti (es. gastroenteriti), porta ad accumulare più digossina al miocardio innescandone la tossicità anche con livelli ematici normali. Motivo per cui una Ipokaliemia in corso di sovradosaggio intossicazione da digossina deve essere corretta rapidamente con potassio.
• Iper-kaliemia: ATTENZIONE che potrebbe essere la conseguenza di una intossicazione acuta da Digossina come spiegato prima. In ogni caso il K+ riduce e antagonizza direttamente l'effetto terapeutico della Digossina.

7. Controindicazioni

ASSOLUTE

• AKI: controindicazione assoluta nella fase iniziale dell'AKI quando non è prevedibile l'andamento della eGFR. Nella fase di stabilizzazione o ripresa ed in base al eGFR può essere somministrata ma con dosaggio plasmatico e partendo da dosaggi bassi.
• Amiloidosi Cardiaca: Le fibrille di amiloide legano la digossina, portando a tossicità anche a dosi sub-terapeutiche.
• Sindrome di WPW: Esattamente come il Verapamil, la Digossina blocca il NAV quindi in caso di FA c'è il rischio di causare FV.
• Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva (HCM): L'effetto inotropo positivo potrebbe aggravare l'ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
• BAV di II e III grado (senza PM): Rischio di asistolia per esaltazione del tono vagale.
• Aneurisma dell'Aorta Toracica: L'effetto inotropo positivo (aumento del dP/dt) aumenta lo stress di parete sull'aorta.

RELATIVE

• CKD: Non rappresenta una controindicazione assoluta ma è una controindicazione relativa in base al valore della eGFR:
  • eGFR >50: Nessuna controindicazione. Si usa il dosaggio standard (generalmente 0.125-0.25 mg/die).
  • eGFR 30-50 (CKD Stadio 3): Controindicazione relativa al dosaggio pieno, la dose deve essere dimezzata (generalmente 0.0625 mg/die).
  • eGFR 15-29 (CKD Stadio 4): Controindicazione relativa "Severa". Le linee guida suggeriscono di evitare la Digossina se esistono alternative. SOLO se l'uso è ritenuto estremamente necessario e la dose va ridotta drasticamente (generalmente 0.0625 mg a giorni alterni) e la digossinemia va monitorata strettamente.
  • eGFR <15 o Dialisi (CKD Stadio 5): Nella pratica clinica è controindicata, la dialisi NON elimina la Digossina dal sangue, non si deve usare. Solo in cassi estremamente selezionati si possono fare dei protocolli particolari come la somministrazione di una o due volte a settimana ma è una pratica oramai dismessa.
• Sindrome del Nodo del Seno o BAV di I grado: C'è rischio di indurre pause sinusali, arresto sinusale.
• Cardioversione Elettrica: Se si programma una CVE per FA in un paziente digitalizzato (anche a livelli terapeutici), il rischio di indurre FV post-scarica è aumentato (anche se meno catastrofico rispetto al paziente intossicato).
• IMA o Ischemia Cronica di Grado Severo: La Digossina aumenta il Calcio intracellulare e di conseguenza il consumo di Ossigeno.
• La Triade Ipo-K, Ipo-Mg, Iper-Ca: L'ipo-potassiemia aumenta il rischio di tossicità e l'ipercalcemia può portare ad un sovraccarico di calcio (calcium overload) innescando post-potenziali e TV.
• Ipotiroidismo Severo / Mixedema: Il volume di distribuzione della digossina si riduce e la clearance renale rallenta con maggiore rischio di intossicazione