Il Diniket (Isosorbide Dinitrato) è il Nitrato più utilizzato nella posologia a Boli (sopratutto rispetto ai microboli della Nitro poichè meno gestibili) e con durata di effetto superiroe alla Nitro (che invece ha una farmaco-cinetico On-Off) e la cui posologia viene fatta in mg per i Boli e mg/h per la infusione IC.

1. Diniket vs Nitroglicerina (I Boli)

Perché avere due Nitrati a disposizione?

• Nitroglicerina: Ha un'emivita estremamente breve (1-3 minuti). Questo la rende perfetta per un'infusione IC (estrema titolabilità). Tuttavia, farne anche un piccolo bolo è un incubo ovvero: per fare dei boli si dovrebbero in realtà fare dei micro-boli dalla Pompa infusionale da 0.05-0.1mg (dosi maggiori come bolo potrebbero dare grave ipotensione) e l'effetto comunque avrebbe svanirebbe in 3 minuti costringendo a fare micro-boli continui (con rischio di sbalzi pressori non piacevoli per le coronarie); inoltre se hai già allestito la Pompa non ha senso mettersi a fare dei boli ma si titola rapidamente a salire in base all'effetto. Quindi per questi svariati motivi non si fanno i boli di Nitroglicerina a favore invece della infusione IC e rapida titolazione.

• Diniket (Isosorbide Dinitrato): Ha una farmacocinetica molto più stabile, il farmaco madre ha un'emivita di circa 20min (e produce metaboliti attivi che durano ore). Questo significa che PUOI fare i boli di Diniket in emergenza. Un bolo garantisce 10-20 minuti di vasodilatazione stabile dando il tempo di preparare le pompe infusionali di Nitroglicerina, Lasix, preparare la CPAP ecc.

2. Le Indicazioni

• EPA tipo SCAPE (Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema): È il classico "Flash Pulmonary Edema"
• SCA: Dilata le coronarie e riduce il pre-carico ed il post-carico come rislutato si ha un crollo del consumo di ossigeno miocardico e vasolitazione coronarica.

3. Boli o Infusione Continua?

• IL BOLO: Quando non si ha tempo di preparare la pompa e aspettare che la infusione IC vada a regime si possono utilizzare uno o più boli iniziali.
• INFUSIONE IC: Se c'è bisogno di uno scarico ventricolare (pre o post carico) costante allora c'è indicazione a iniziare la infusione IC di Diniket o di Nitro.

4. Preparazione del Bolo

Le fiale di Diniket sono da 10 mg in 10 ml (Concentrazione 1 mg/ml) ma non adrebbero utilizzate pure ma diluite, per cui siggerisco la diluizione portando una Fl in una sirigna da 20ml (ottenendo la conc. di 0,5 mg/ml).

• DILUIZIONE SUGGERITA: 1 Fl da 10mg/10ml portata a 20ml con SF

a) Primo Bolo:

• Bolo dose MINIMA: 0.5 mg (pari a 1ml della diluizone suggerita a 20ml) è considerata la dose minima efficace, si usa in pazienti fragili o con pressioni sistoliche "borderline" (es. 120 mmHg) per timore di far crollare la PAM e sopratutto per testare l'effetto emodinamico del farmaco
• Bolo dose STANDARD: 1 mg (pari a 2ml della diluizone suggerita a 20ml) rappresenta il dosaggio classico raccomandato dalla maggior parte dei protocolli per l'EPA o SCA, garantisce un calo pressorio di circa 20-40 mmHg (circa - 10-20% del valore iniziale) ma con elevata vaiabilità caso per caso.
• Bolo dose ALTA: 2 mg (pari a 4ml della diluizone suggerita a 20ml) si utilizza se la pressione sistolica è elevata (es. > 170 mmHg) o se non ha risposto al primo bolo da 1 mg.
• Bolo dose MASSIMA: 3 mg (pari a 6ml della diluizone suggerita a 20ml) si puù usare in casi estremi o se non c'è stata rispota a dosi minori.

b) Cinetica del bolo:

• ONSET del Bolo: 1-2 minuti
• PICCO del Bolo: 3-5 minuti; a 5 minuti dal Bolo si ottiene il massimo del calo pressorio che quel singolo bolo può dare. Mai fare un secondo bolo prima di aver visto il picco del primo.
• OFFSET del Bolo: 15-20 minuti

c) Secondo bolo e successivi:

• Il bolo si può ripetere MINIMO dopo 5 minuti (o 10 minuti).
• Non esiste un dosaggio massimo comulativo dei boli da somministrare; se i boli sono scarsamente effiaci allora iniziare la infusione IC a dosaggi alti.

5. Preparazione della Infusione IC

Il dilemma e se scegliere la Nitroglicerina oppure il Diniket per la Infusione IC sapendo che la Nitro ha un effetto praticamente ON-OFF (ovvero se si spegne la pompa l'effetto cessa in 3 minuti) invece il Diniket ha una emivita di circa 30 minuti (per la presenza di metaboliti ancora attivi). Le LG ESC per HF non pongono una gerarchia tra Nitroglicerina e Isosorbide Dinitrato in infusione continua (sono entrambi raccomandati con lo stesso livello di evidenza). Per cui la scelta dell'uno o l'altro nitrato dipende da caso a caso:

A) Quando preferire la Nitroglicerina IC:

• Dubbio su possibile Infarto Inferiore: Se c'è un IMA inferiore il Nitrato è controindicato per elevato rischio di collasso emodinamico, nei casi i ncui c'è un dubbio diagnostico (non hai ancora fatto l'eco) l'uso della Nitro è più sicuro poichè hai un offset di 3 minuti.
• SCA ad ALTA instabilità: Quando c'è instabilità emodinamica intermittente o sblazi pressori o dolore toracico intermittente o ad aondate la Nitro premette una titolzione più fine (si puù titolare ogni 3 minuti) per "inseguire" perfettamente il fabbisogno cardiaco di ossigeno ed interrompere rapidamente in caso di crollo emodinamico.
• Insufficienza Epatica Severa: La Nitroglicerina viene metabolizzata direttamente dall'endotelio vasale; il Diniket invece richiede un metabolismo rischiando l'accumulo nei casi di cirrosi.

B) Quando preferire il Diniket IC:

• EPA di tipo SCAPE stabile: Il Diniket in IC garantisce una vasodilatazione costante, evitando i possibili sbalzi pressori della Nitro.
• Pazienti con spiccata Sindrome da Rebound: Alcuni pazienti coronaropatici lo spegnimento della Pompa di Nitro (nonostatne il decalage) può triggherare uno spasmo coronarico di rimbalzo, invece il Diniket in IC, avendo un offset puù lento e sfumato, riduce questo rischio (sempre dopo appropiato decalage).

c) preparazioen iNFUSIONE IC:

• Diluizione: 2 fiale da 10mg/10ml portate a 50ml in pompa siringa (tot 20 mg in 50 ml = conc. 0,4mg/ml)
• START Conservativo / Dopo Bolo iniziali: 1 - 2 mg/h; questa è la velocità di avvio più usata, si sceglie sopratutto quando sono già stati effettuati dei Boli prima della infusione IC e si usa la pompa solo per "mantenere" la vasodilatazione coronarica e il pre-carico e post-carico ridotto.
• START Aggressivo (non boli precedenti): 3 - 5 mg/h Si utilizza se si decide di non fare i boli iniziali, in qusto caso si parte con questo dosaggio più elevato per raggiungere lo steady-state più velocemente dato che il Diniket è un farmaco "lento" a salire a regime. Una volta raggiuto l'effetto terapuetico desiderato si rallenta la infusione a 1 - 2 mg/h.
• TITOLAZIONE Scalino e Tempi: Si sale o scende di 1 - 2 mg/h ogni 15-30 minuti in base alla pressione e alla risoluzione dei sintomi, fino a una velocità MASSIMA di 10 mg/h.

Svezzamento

• Non si può spengere direttamente la pompa (a meno di grave ipotensione) ma bisogna effettuare un graduale decalage. Interrompere improvvisamente la infusione IC può provocare un rebound ipertensivo e/o uno spasmo coronarico anche se il Diniket ha dei metaboliti attivi che fanno da "paracadute". Ridurre la pompa di 1 - 2 mg/h ogni 30-60min fino a raggiugnere la velocità di 1 - 2 mg/h, dopo altri 30-60 minuti a questa velocità si può interrompere la infusione.

TACHIFIASSI: L'uso prolungato in infusione IC (> 24-48h) innesca tachifilassi.

6. Controindicazioni ed Avvertenze

• Infarto Inferiore (Controindicazione Assoluta): Se l'infarto è inferiore la gittata Dx dipende esclusivamente dalla pressione venosa a monte della camera ventricolare Dx (pre-carico Dx) per cui un qualsiasi Nitrato abbatte il pre-carico con conseguente collasso emodinamico.
• Inibitori della Fosfodiesterasi-5 (Viagra, Cialis, Levitra): Se assunti nelle 24h precedenti (o Tadalafil in 48h), qualsiasi nitrato provocherà una vasoplegia refrattaria intrattabile e collasso emodinamico.
• Stenosi Aortica Severa o Cardiomiopatia Ipertrofica con stenosi LVOT: Questi sono cuori che hanno un disperato bisogno di pre-carico per superare l'ostacolo all'efflusso.
• Ipotensione (Es. Sistolica < 100 mmHg): Non si usano mai nitrati se il paziente è già in shock o con PAM non perfusive.