La Dobutamina è un INO-DILATATORE con un potente effetto agonista sui recettori β1​ (aumenta contrattilità e frequenza cardiaca) e un moderato effetto sui recettori β2​ (vasodilatazione periferica). L'effetto α1​ è clinicamente trascurabile. Viene definita un Inodilatatore (Inotropo + Vasodilatatore): il suo scopo principale è aumentare il Cardiac Output e l'apporto di ossigeno ai tessuti, riducendo contemporaneamente il post-carico ventricolare e le pressioni di riempimento.

1. Indicazioni all'uso di Dobutamina

La Dobutamina NON si usa per aggiustare il numerino della PAM sul monitor!!!! La si usa per trattare il difetto di perfusione (ad esempio renale) che può benissimo essere presente nonostante la PAM appaia come perfusiva.

Alcune condizioni in cui prendere in considerazione la Dobutamina:

A) HF Acuto e Shock Cardiogeno SX

Questa è l'indicazione classica e più frequente. Il paziente ha un cuore che non genera abbastanza SV RELATIVO alla condizione emodinamica in atto (indipendentemente dalla FE) provoca come conseguenza una congestione venosa a monte (conseguente edema polmonare e tamponamento venoso renale). Il valore della FE o il valore assoluto della gittata cardiaca non è assolutamente rilevante per escludere l'uso di Dobutamina infatti la indicazione è lo stato di Bassa gittata RELATIVA allo stato di dis-equilibrio emodinamico in corso.

• Il Meccanismo d'Azione: La Dobutamina sposta la curva di Maestrini-Starling verso l'alto e a sinistra attraverso: sia lo stimolo β1​ (inotropismo positivo) che l'effetto β2​ che dilata le arteriole periferiche (riduce il post-carico), rendendo "più facile" la eiezione dello SV.
• VASOPLEGIA e Nora⚠️: Se alla base del sovvertimento emodinamica non c'è solo una disfunzione cardiogena ma anche una vasoplegia periferica (es. cardiopatia settica in corso di Sepsi) non iniziare la Dobutamina da sola poiché trattare solo la componente cardiaca con Dobutamina indurrà un peggioramento dello stato vasoplegico peggiorando la perfusione periferica; quindi in questo caso (ovvero presenza di vasoplegia) ASSOCIA sempre Noradrenalina (anche a bassa dose) per agire sia sula vasoplegia sia per prevenire l'effetto Vasodilatatorio della Dobutamina.

B) HF Acuto e Shock Cardiogeno DX

In caso di Embolia Polmonare massiva, ARDS severa o esacerbazione di ipertensione polmonare, il VDx si trova a pompare contro un "muro" (resistenze vascolari polmonari altissime) per cui il supporto inotropo e vasodilatore della Dopamina rappresenta la strategia di prima scelta per la stabilizzazione emodinamica.

C) Sindrome Cardiorenale

Quando un cuore scompensato per migliorare la perfusione periferica innesca un aumento progressivo del precarico questo può sfociare in un aumento massivo della pressione sul versante venoso fino ad impedire il drenaggio venoso renale post capillare con conseguente "tamponamento venoso" che induce AKI in corso di HF. La Dobutamina, migliorando la funzione di pompa, aumenta sia lo SV che il drenaggio dell'eccesso di pre-carico a monte (sposta la curva di Maestrini-Starling verso l'alto e a sinistra) per cui tramite questi 2 meccanismi associati milgiora la perfusione renale ripristinando il gradiente di perfusione renale rendendo adesso possibile al diuretico (in infusione continua in pompa) di raggiungere il rene ed agire abbattendo la congestione venosa.

D) Cardiopatia Settica

Nella Sepsi e nello shock settico, il problema potrebbe essere duplice ovvero vasoplegia (che si tratta con la Noradrenalina +/- Argipressina) e cardiaco sotto forma di CARDIOPATIA SETTICA (si verifica fino anche nel 40-50% dei pazienti settici) che inficia in modo variabile la funzione sistolica e/o solo diastolica rendendo inefficace il compenso emodinamico cardiaco atteso nei confronti della vasoplegia.

Inizia Sempre Noradrenlina prima per contrastare la Vasoplegia e poi Valuta se e quando iniziare Dobutamina:

• Quando INIZIALRA LG SCC: Le linee guida Surviving Sepsis Campaign sono chiare. Si avvia la Dobutamina in un paziente settico QUANDO:
  • SE Hai già: riempito il paziente di fluidi (volemia ottimizzata) ed Hai già raggiunto il target pressorio (MAP ≥ 65 mmHg) con la Noradrenalina.
  • Nonostante questo, il paziente mostra segni di ipoperfusione persistente: la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2​) rimane <70%, i lattati non scendono o se il paziente non urina. Un ScvO2​<70% indica che i tessuti stanno estraendo ossigeno in modo disperato perché ne arriva troppo poco. La Dobutamina serve ad aumentare la gittata cardiaca per ripristinare il corretto "delivery" di ossigeno (DO2​) alle cellule.

2. Il "Paradosso" della PAM

Cosa succede alla PAM in corso di Dobutamina? Dipende dal cuore del paziente!

• Scenario A (Cuore Responsivo):
  • La Dobutamina fa aumentare l'inotropismo (aumenta lo Stroke Volume). Questo aumento di gittata compensa e supera ampiamente la vasodilatazione β2​ periferica. Risultato → La PAM sale e la PVC scende. Il paziente inizia a urinare (gradiente renale ripristinato).
• Scenario B (Cuore NON Responsivo o Paziente Ipovolemico):
  • Se il cuore NON risponde con aumento del inotropismo (oppure è troppo "vuoto" di liquidi per aumentare la gittata) allora l'unico fattore che sosteneva la PAM era la vasocostrizione periferica che viene però annulla per l'effetto β2​ dilatatore della Dobutamina. Risultato → La PAM crolla.
  • Possibile Soluzione: Accopiare Dobutamina alla Noradrenalina (che garantisce il tono vascolare). Questo approccio è spesso utilizzato nello Shock settico anche con Noradrenlina a basse dosi per impedire l'effetto Vaso-Dilatatore arterioso della Dobutamina.

3. Farmacocinetica:

• Onset: 1 - 2 minuti, come la Noradrenalina, il farmaco inizia ad agire quasi istantaneamente legandosi ai recettori β1​.
• ⚠️ Picco di Effetto (Steady State) ⚠️: 10 - 15 minuti, Questa è la differenza vitale con la Noradrenalina! Mentre la Nora raggiunge il picco in 2 minuti e puoi titolarla di continuo, la Dobutamina impiega fino a un quarto d'ora per esprimere tutto il suo effetto inotropo. Se aumenti la velocità della pompa ogni 3 minuti perché "non vedi salire la pressione", stai accumulando farmaco ed dopo 15minuti (quando viene ragggiunto lo Steady State) ti tioverai con un eccesso di dobutamina. La velocità della Dobutamina si tocca solo ogni 10-15 minuti.
• Offset: Svanisce completamente in circa 10 - 15 minuti dalla sospensione.

Tachifilassi : Dopo 48-72 ore di infusione continua, i recettori β vanno in contro a down-regulation progressiva

4. Preparazione Pompa (Conc 5 mg/ml)

• Diluizione: 1 fiala da 250mg/20ml portata a 50 ml con SF o G5%
• Concentrazione Finale: 250mg/50ml = 5 mg/ml = 5.000 mcg/ml.

5. Bolo: CONTROINDICATO ⛔

Mai somministrare la Dobutamina in bolo. La stimolazione β1​ e β2​ improvvisa causa un abbattimento immediato delle resistenze vascolari sistemiche portando a tachicardia violenta, ipotensione e possibile innesco di aritmie ventricolari. Si avvia sempre e solo in infusione continua.

6. Infusione IC e Titolazione (mcg/kg/min)

L'unità di misura, come per la Noradrenalina, è in mcg/kg/min.

• Velocità di START: Iniziare a 5 mcg/kg/min (2.5 solo in casi selezionati)
• Velocità MINIMA: 2.5 mcg/kg/min.
• Titolazione: di +/- 2.5 mcg/kg/min ogni minimo 15 minuti (mai più rapidamente), su monitoraggio emodinamico (aumento dello Stroke Volume/CO, diuresi, lattati).
• Velocità di Mantenimento Standard: La maggior parte dei pazienti risponde bene nel range 5 - 10 mcg/kg/min.
• Velocità Massima: 20 mcg/kg/min; superare i 15-20 mcg/kg/min raramente produce un ulteriore aumento della gittata cardiaca e fa aumentare esponenzialmente gli effetti collaterali (tachicardia severa, aritmie e consumo di ossigeno da parte del miocardico).

7. Fase di Svezzamento

-Scalare di -2.5 mcg/kg/min ogni minimo 15min

-Raggiungi il gradino di 5 oppure 2,5 mcg/kg/min e interrompi

Non si spegne bruscamente per evitare un crollo del CO; si scala di -2.5 mcg/kg/min ogni minimo 15 minuti fino a raggiugnere il dosaggio di 5 o di 2.5 mcg/kg/min per poi interrompere la infusione. La interruzione diretta da 5 a STOP è più brusca quindi in base alla stabilità clinica e alla durata complessiva della infusione scegli tra 2.5 a 5 come ultimo scalino prima della sospensione.

8. Gestione FA e ARITMIE da Dobutamina

L'insorgenza di FA o la induzione di FC media elevata in mota FA a causa della infusioen di Dobutamina è un problema tanto frequente quanto di difficile gestione.

QUANDO INTERVENIRE SULLA FC media:

• FC < 110-115 bpm: Lascia lavorare la Dobutamina.
• FC 115-130 bpm: Intervieni solo se l'emodinamica peggiora o c'è ischemia.
• FC > 130-140 bpm: Intervieni sempre. Riduci lo stimolo adrenergico (dimezza la Dobutamina SE POSSIBILE) altrimenti valuta altre strategie di seguito elencate

A) Riduci la Dobutamina (se possibile):

Prima di aggiungere farmaci prova a ridurre gradualmente fino a dimezzare la Dobutamina e valuta se a questo dosaggio è ancora valido l'effetto inotropo richiesto.

B) L'uso dell'Amiodarone:

Rallenta la conduzione nel nodo AV (abbassando la FC) e tenta la cardioversione farmacologica, il tutto senza deprimere la contrattilità del cuore (infatti amiodarone non modifica l'inotropismo).

• Attenzione alla possibile Ipotensione Transitoria⚠️: Se fai il bolo di Amiodarone troppo velocemente (es. 300mg in 5 minuti) potrebbe indurre ipotensione, preferire infusioni lente in questi casi e se si verifica transitoria ipotensione supportare con Noradrenlina al dosaggio minimo efficace

C) L'uso della Digossina:

E' un farmaco contemporaneamente un inotropo positivo (aiuta la Dobutamina) e un cronotropo negativo. Il problema è l'onset LENTO (necessario Protocollo di Digitalizzazione Rapida= non è sicura in corso di IRC o IRA (frequenti in questi pazienti con ipoperfusione renale)

D) Il Dilemma dei Beta-Bloccanti:

In corso di Dobutamina, l'uso dei betabloccanti standard è FORMALMENTE controindicato poiché antagonizzano l'effetto della Dobutamina sul Cronotropismo ma anche sul Inotropismo e potenzialmente possono peggiorare lo Scompenso, ma nella pratica clinica si utilizzano se la FC media è elevata utilizzando al minor dosaggio possibile.

• ESMOLOLO: l'Esmololo in infusione continua è il tentativo migliore che si può fare grazie alla sua brevissima emivita; infatti se l'emodinamica peggiora dopo l'inizio della infusione di Esmololo puoi spegnerlo e l'effetto svanirà in 5-10 minuti.
• METOPROLOLO in IC: Senza bolo iniziale, si può tentare la infusione di Metoprololo a BASSE DOSI (partire a 1mg/h) e valutare la risposta emodinamica.

E) Switch a Levosimendan:

Se il paziente è dipendente dall'inotropo (ovvero non puoi abbassare la Dobutamina altrimenti crolla) e contemporaneamente non tollera le aritmie indotte dai recettori β1​ o necessita di dosi massimali di Dobutamina la strategia moderna prevede la possibilità di cambiare classe di farmaco inotropo passando dalla Dobutamina al Levosimendan. (VEDI pagina DEDICATA)

• Il LEVOSIMENDAN: è un calcio-sensibilizzante INO-Dilatatore. Fa contrarre il cuore in modo più efficace e migliora la fase diastolica senza passare per i recettori β. Proprio per questo motivo, può essere somministrato in sicurezza anche in pazienti che assumono Betabloccanti. È la via d'uscita elegante quando le catecolamine creano più danni che benefici.

Posologia Dello Switch:

• BOLO INIZIALE: Nel paziente già in corso di Dobutamina, il bolo di Levosimendan NON SI FA MAI. Entrambi i farmaci sono potenti vasodilatatori. Fare un bolo di Levosimendan mentre è in corso la Dobutamina potrebbe provocare con elevata probabilità vasoplegia e crollo della perfusione. Si parte direttamente con l'infusione continua.

• INFUSIONE IC: Il Levosimendan senza bolo ci mette diverse ore per iniziare a fare un effetto clinico visibile sull'emodinamica. Pertanto, i due farmaci dovranno viaggiare "in parallelo" per un certo periodo.
  1. Mantieni la Dobutamina: Lascia la pompa di Dobutamina esattamente al dosaggio in cui si trova (es. 5 mcg/kg/min).
  2. Prepara la Noradrenalina: Assicurati di avere una pompa di Noradrenalina accesa o pronta all'uso in caso di vasoplegia.
  3. Accendi il Levosimendan: Inizia l'infusione continua al un dosaggio di 0.1 mcg/kg/min che dovrà essere effettuata per 24h.
  4. Prime 6-12h di Overlap: Lascia scorrere entrambi i farmaci per almeno 6 - 12 ore senza toccare la Dobutamina. In questa finestra temporale, il Levosimendan sta lentamente raggiungendo lo steady state.
  5. Dopo 6-12h di Overlap: Dopo circa 6-12 ore dall'inizio della infusione il Levosimendan inizierà ad esprimere il suo effetto inotropo quindi generalmente si inizia a notare un miglioramento degli indici di perfusione (es. la ScvO2​ sale, la diuresi aumenta). Per cui SOLO QUANDO INZIANO a migliorare gli Indici di Perfusione allora inizia a scalare la Dobutamina con estrema lentezza: 1 - 1.5 mcg/kg/min ogni 2-4h e continua la infusione di Levosimendan fino al termine (di solito 24h). L'obiettivo è arrivare a spegnere la Dobutamina mentre il Levosimendan ha completando le sue 24 ore di infusione se la emodinamica regge.

F) Il Divieto assoluto dei Ca-antagonisti:

Mai, in nessuna circostanza, somministrare Verapamil (Isoptin) o Diltiazem per rallentare una FA in un paziente sotto Dobutamina. Hanno un effetto inotropo negativo così devastante da indurre inevitabilmente collasso emodinamico.

9. Avvertenze e Controindicazioni⛔

1. Il Serbatoio Vuoto (Ipovolemia Assoluta e Severa): Non usare la Dobutamina se c'è ipovolemia assoluta (es. emorragia o disidratazione non corretta), altrimenti non si otterrà un effetto inotropo tale da poter vincere la azione vaso-dilatatoria della Dobutamina con conseguente peggioramento della perfusione centrale.
2. Stenosi Aortica Severa ⛔: Rappresenta una controindicazione da relativa ad assoluta in base al grado di stenosi aortica ed in base al Flow e Gradinet; in corso di Dobutamina la ostruzione della valvola impedisce un reale aumento dello SV. In presenza della forma di stenosi "Low-Flow, Low-Gradient" la dobutamina è più efficace nel aumentare la SV.
3. Ostruzione LVOT ⛔: Rappresenta una controindicazione da relativa ad assoluta in vase al grado di stenosi.
   • Cut-off di Allarme: Velocità di picco LVOT: ≥ 2.7 m/s con Gradiente corrispondente: ≥ 30 mmHg. Questo è il valore limite che definisce una Cardiomiopatia Ipertrofica "Ostruttiva" (HOCM) a riposo. In queste condizioni la Dobutamina non è controindicata ma da utilizzare sotto stretto monitoraggio poiché potrebbe indurre un peggioramento della ostruzione del LVOT
   • Cut-off di Divieto Assoluto: Velocità di picco LVOT: ≥ 3.5 - 4.0 m/s con Gradiente corrispondente: ≥ 50 - 64 mmHg; questa è un'ostruzione emodinamicamente severa. A queste velocità è altamente probabile che l'avvio di Dobutamina induca una drastica caduta dello SV
4. Il Rigurgito Aortico Severo NON è una controindicazione ANZI !! sono la terapia di scelta per i farmaci inotropi (come Dobutamina e Levosimendan). È invece una controindicazione relativa alla Noradrenalina a dosi moderate e soprattutto se ad alte dosi.
5. Ischemia Miocardica Attiva ⛔: La Dobutamina aumenta drasticamente il consumo di ossigeno del miocardio. In corso di SCA estenderà l'area di necrosi. Va usata con estrema cautela e solo se i benefici di perfusione d'organo superano il danno miocardico, quindi è una controindicazione relativa.
6. Tachiaritmie: Essendo un cronotropo, peggiorerà inevitabilmente la Fibrillazione Atriale (aumentando la risposta ventricolare) e può innescare Tachicardia Ventricolare. Non usare se la FC di base è già > 120-130 bpm.