Protocollo Infusione Eparina Sodica EV (ENF)
Eparina Non Frazionata – Terapia Anticoagulante in Infusione Continua1. Fiale e Preparazione Pompa
Fiale disponibili:
- 5.000 UI/1ml (per boli)
- 25.000 UI/5ml (da diluire in pompa)
DILUIZIONE STANDARD (500 UI/ml)
1 Flacone da 25.000 UI (5 ml) + 45 ml SF = Totale 50 ml
2. Calcolatore Dose Iniziale
Bolo Iniziale (80 UI/kg)
Senza tetto massimo.
— UI
(ovvero — ml)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
(ovvero — ml)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
Velocità IC Iniziale (18 UI/kg/h)
Senza tetto massimo.
— UI/h
(ovvero — ml/h)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
(ovvero — ml/h)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
3. Titolazione della Velocità
Target Terapeutico aPTT: 46 – 70 secondi
Compreso tra 1.5 e 2.5 volte il valore basale del paziente. Dosare ogni 6h e aggiustare la pompa.
A) Nomogramma di Raschke (Per Embolia Polmonare e TVP)
Si basa sul Total Body Weight (TBW) anche nei grandi obesi.
| aPTT (sec) | Aggiustamento (Eventuale BOLO) | Variazione VELOCITÀ Pompa | Prossimo controllo |
|---|---|---|---|
| < 35 | Bolo 80 UI/kg | Aumentare di 4 UI/kg/h | 6h |
| 35 – 45 | Bolo 40 UI/kg | Aumentare di 2 UI/kg/h | 6h |
| 46 – 70 | Nessun Bolo | Nessuna Variazione (Target raggiunto) | 12h |
| 71 – 90 | Nessun Bolo | Ridurre di 2 UI/kg/h | 6h |
| > 90 | Sospendere pompa per 1h | Dopo 1h riprendere riducendo di 3 UI/kg/h | 6h |
Calcolatore Variazione Velocità Pompa
—
—
Calcolatore Bolo Correttivo (aPTT alterato)
Volume Bolo Correttivo
Diluizione pompa: 500 UI/ml.
— UI
(ovvero — ml)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
(ovvero — ml)
(ml della pompa con diluizione 500 UI/ml)
Protocollo Eparina Sodica EV
1. Indicazioni
- EP ad ALTO RISCHIO (Instabilità Emodinamica)
- STEMI candidato a PCI
- NSTEMI ad Altissimo Rischio (cadidato a PCI con tempistiche di STEMI)
- Ischemia Acuta d’Arto (non appena si sospetta la diagnosi)
- Pazienti Portatori di Valvole Cardiache Meccaniche (Bridging Therapy)
2. Farmacocinetica
- Emivita: 30 – 60 minuti
- Metabolismo: Complessa e non lineare, prevalentemente reticolo-endoteliale e solo in minima parte renale
3. Fiale in Commercio e Preparazione Pompa
- Fiale da 5.000UI in 1ml. (Spesso usate per i boli EV o posologia SC)
- Fiale da 25.000UI in 5ml. (Il flacone per la preparazione della pompa)
La Diluizione della pompa siringa più utilizzata in assoluto è la seguente:
1fl da 25.000UI (5 ml) + 45ml di SF = Totale 50ml (conc. finale 500UI/ml)
4. Bolo e Velocità Iniziale
La posologia del Bolo iniziale e della Velocità della infusione IC varia a seconda della indicazione
A) Embolia Polmonare e TVP
- Bolo Iniziale: 80UI/kg (senza tetto massimo)
- Velocità IC Iniziale: 18UI/kg/h (senza tetto massimo)
B) Sindromi Coronariche Acute (STEMI / NSTEMI)
- Bolo Iniziale: 60UI/kg (con tetto max 4.000UI secondo AHA, 5.000UI secondo ESC)
- Velocità IC Iniziale: 12UI/kg/h (con tetto massimo iniziale di 1.000 UI/h)
5. Titolazione della Velocità (Nomogrammi)
La farmacocinetica dell’ENF è imprevedibile per tale motivo è necessario titolare la velocità della infusione IC secondo il valore dell’aPTT (Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata) dosato ogni 6h. i Nomogrammi per la titolazione della infusione di Eparina NON sono UGUALI per la EP e per la SCA, sono lievemente diversi (più conservativo per la SCA).
- Target Terapeutico: valore aPTT compreso tra 1.5 e 2.5 volte il valore basale del paziente, che si traduce in un valore di aPTT target di 46-70 secondi
A) Titolazione per Embolia Polmonare
Il protocollo di aggiustamento della velocità più raccomndato tra le varie linee guida in caso di EP è il Nomogramma di Raschke:
- Si basa sul TBW (Total Body Weight) anche nei pazienti grandi obesi
| Valore aPTT (secondi) | Aggiustamento con Eventuale BOLO | Variazione VELOCITÀ Pompa | Prossimo controllo |
| < 35 | Bolo 80UI/kg | Aumentare di 4 UI/kg/h | 6h |
| 35-45 | Bolo 40UI/kg | Aumentare di 2 UI/kg/h | 6h |
| 46-70 | Nessun Bolo | Nessuna Variazione | 12h |
| 71-90 | Nessun Bolo | Ridurre di 2 UI/kg/h | 6h |
| >90 | Sospendere pompa per 1h | Dopo 1h Riprendere con velocità ridotta di 3 UI/kg/h | 6h |
B) Titolazione per SCA
- Le Linee Guida AHA/ESC definiscono i dosaggi di avvio e i tetti massimi del bolo iniziale MA non forniscono una tabella standard da seguire per la titolazione.
- Il Tetto Massimo sui Boli di Correzione non si applica solo al bolo iniziale ma si applica ANCHE ai successivi eventuali boli di aggiustamento (nonostante non venga esplicitato dalle LG AHA ed ESC) OVVERO:
- Se aPTT <35sec: il bolo correttivo è da 40UI/kg e non deve superare 3.000UI
- Se aPTT 35-45sec: il bolo correttivo è da 20UI/kg e non deve superare 1.500UI
| Valore aPTT (secondi) | Aggiustamento con Eventuale BOLO | Variazione VELOCITÀ Pompa | Prossimo controllo |
| < 35 | Bolo 40UI/kg (MAX 3.000UI) | Aumentare di 2 UI/kg/h | 6h |
| 35-45 | Bolo 20UI/kg (MAX 1.500UI) | Aumentare di 1 UI/kg/h | 6h |
| 46-70 | Nessun Bolo | Nessuna Variazione | 12h |
| 71-90 | Nessun Bolo | Ridurre di 1 UI/kg/h | 6h |
| >90 | Sospendere pompa per 1h | Dopo 1h Riprendere con velocità ridotta di 2 UI/kg/h | 6h |
6. Complicanze
Emorragia Maggiore
- Stop immediato della pompa
- Somministrare l’antidoto: Solfato di Protamina. 1 mg di Protamina neutralizza 100 UI di Eparina. Dato che l’emivita dell’ENF è breve, si calcola solo l’eparina infusa nelle ultime 2 ore (fino a un tetto massimo di somministrazione di Protamina di 50mg)
Piastrinopenia Indotta da Eparina (HIT)
- Generalmente compare tra il 5° e il 10° giorno di infusione (ma può verificarsi anche in 24 ore se il paziente è stato precedentemente esposto all’ENF)
- valutazione del 4T Score
- switch immediato a Fondaparinux o Argatroban