Il Fentanil è un oppioide sintetico puro (agonista dei recettori μ), circa 100 volte più potente della morfina. La pratica clinica prevede di trattare prima il dolore (con l'oppioide) e solo successivamente aggiungere un ipnotico (Propofol o Midazolam) se il paziente è ancora agitato. Spesso, togliendo il dolore, la necessità di farmaci sedativi si azzera.

1. Farmacocinetica

• Onset: Il bolo inizia ad agire in 1-2 minuti, con un picco di massima efficacia a circa 5 minuti.
• Offset:
  • Dopo un bolo singolo: L'effetto svanisce in 30-60 minuti
  • Dopo infusione prolungata: L'emivita contesto-sensibile si allunga significativamente. Il Fentanil è altamente lipofilo: dopo giorni di infusione, alla sospensione della pompa, il farmaco "torna" nel sangue dall tessuto adiposo e può causare depressione respiratoria prolungata

2. Formulazioni

Le fiale in commercio si presentano quasi sempre a una concentrazione fissa di 50 mcg/ml. Esistono:

• Fiale da 2 ml (Totale 100 mcg per fiala): Le più per i piccoli boli (da 1/4-1/2 fl)
• Fiale da 10 ml (Totale 500 mcg per fiala): Le più usate per allestire le pompe infusionali in Terapia Intensiva e Sala Operatoria.

3. Allestimento Pompa infusionale

Solo se necessatio (in UTI nel Post-op) si puù procedere alla preparazione della pompa infusionale nel paziente INTUBATO:

• Composizione: Aspirare 1 fiala da 500 mcg (10 ml) in pompa siringa da 50ml
• Concentrazione Finale: 10 mcg/ml.

4. Posologia: Boli e Infusione Continua (IC)

Il Fentanil non ha un effetto "tetto" sull'analgesia, ma ce l'ha sugli effetti collaterali (arresto ventilatorio). L'unità di misura in infusione è il mcg/kg/h.

A) Bolo

L'obiettivo è l'eliminazione del dolore acuto mantenendo il paziente sveglio, collaborante e con respiro spontaneo intatto.

• Bolo a scopo Analgesico: Si somministrano 0.5 - 1.0 mcg/kg (solitamente circa 25-50mcg per un adulto che corrispondono a 1/4-1/2 fl da 100mcg). L'effetto analgesico di picco si valuta dopo 3-5 minuti. Dosi superiori senza supporto ventilatorio portano spesso a bradipnea severa o apnea.

• Bolo a scopo Induzione Intubazione: Si possono somministrare 1.0 - 3.0 mcg/kg (max 3-5 mcg/kg).

B) Infusione IC: (pz Intubato)

• Infusione Continua (IC): Per le procedure brevi o per scopo antalgico basta esclusivamente il bolo (ripetuto in caso di recidiva di dolore dopo 30minuti.) senza la infusione in continuo. La infusione serve invece durante SO oppure nel Post-Op:
  • Velocità di START: Iniziare a 0.5 - 1.0 mcg/kg/h.
  • Range di Sicurezza: Fino a 1.0 - 1.5 mcg/kg/h.

• Attenzione al Sinergismo: Se al Fentanil aggiungi anche Propofol o Midazolam, l'effetto combinato sul centro respiratorio è elevato; riduci i dosaggi di entrambi i farmaci in modo variabile del 30-50% se li usi insieme in un paziente che non è intubato

5. Controindicazioni e Avvertenze ⛔

• Insufficienza Epatica: Il Fentanil ha un elevato metabolismo epatico. Nei pazienti cirrotici o con grave insufficienza epatica, l'eliminazione è ritardata e il rischio di accumulo è alto. Considerare dosaggi ridotti o il passaggio al Remifentanil (che è metabolizzato da esterasi plasmatiche indipendenti da fegato/reni).

• Sindrome del Torace Rigido ("Wooden Chest Syndrome"): Questa è la complicanza più temuta e tipica degli oppioidi sintetici (Fentanil, Sufentanil, Remifentanil). Un bolo troppo rapido o a dosaggio elevato può causare una contrazione spastica massiva della muscolatura toracica e laringea. Il torace diventa ligneo, rendendo difficile la ventilazione. La curarizzazione risolve il quadro.

• Bradicardia e Ipotensione: A differenza di altri farmaci, il Fentanil non deprime direttamente la contrattilità cardiaca, ma causa bradicardia e una caduta del tono simpatico.