La Flecainide è un antiaritmico di Classe Ic. Il suo unico bersaglio è il blocco dei canali rapidi del Na+ con una cinetica di distacco lentissima. A differenza della Procainamide (Classe Ia) e dell’Amiodarone (Classe III), la Flecainide agisce esclusivamente sulla Fase 0 del potenziale d’azione (rallentando drasticamente la conduzione e allargando il QRS), ma NON ha alcun effetto rilevante sui canali del K+ (non allunga il QT).

È il farmaco d’elezione per la cardioversione della FA (non Flutter) nei pazienti senza cardiopatie strutturali o cardiopatia ischemica

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1. Indicazioni

La Flecainide ha indicazioni fortissime, ma la limitazione all’utilizzo è estremamente severa: deve essere rigorosamente esclusa la cardiopatia strutturale o ischemica.

• Cardioversione FA (vedasi capitolo dedicato): Se la Cardioversione è indicata (vedasi capitolo dedicato) la scelta di Flecainide è CLASSE I, Liv A è quindi il gold standard per la cardioversione farmacologica nel paziente Emodinamicamente stabile senza ipertrofia ventricolare, senza cardiopatia ischemica e con FE >45%. Inoltre la Flecainide/Propafenone VA SMEMPRE ASSOCITA a B-blocc o Ca-antagonisti (evidenza Classe I, Liv A):
  • “L’uso pre-esistente o concomitante di agenti bloccanti il nodo AV (Beta-bloccanti o Calcio-antagonisti non-diidropiridinici) è raccomandato nei pazienti trattati con Flecainide o Propafenone per prevenire la conduzione AV 1:1 in caso di conversione in Flutter Atriale.”
• Cardioversione FLUTTER Atriale: Sul tipico Flutter Atriale (macro-rientro ismo-dipendente) la efficacia nella cardioversione scende sotto al 20% ed anzi può portare ad un RALLENTAMENTO del Flutter con possibile innesco di una conduzione 1:1 e possibile instabilità emodinamica. Per questi motivi le LG ESC danno per CONTROINDICATA la cardioversione farmacologica con Flecainide o Propafenone (Classe III livello B) a favore della Cardioversione Elettrica sincronizzata (CVE) a bassi Joule (es. 50-100J).
• Prevenzione Secondaria FA e Flutter (Vedasi Capitolo Dedicato): La profilassi anti-aritmica post ripristino del RS è indicata per il miglioramento dei sintomi e della qualità della vita nei pazienti con SINTOMI SCARSAMENTE TOLLERATI o INVALIDANTI durante la FA come palpitazioni invalidanti, dispnea, astenia severa, in questi casi BISOGNA impostare una profilassi per prevenire la recidiva della FA e quindi dei sintomi con EVIDENZA di Classe I livello A, tale terapia può essere una terapia cronica (classe I evidenza A) oppure la strategia Pill-in-the-Pocket (Classe I evidenza B); INVECE se il paziente ha tollerato bene i sintomi in corso di FA (è asintomatico o ha sintomi minimi) ALLORA l’uso cronico di farmaci antiaritmici in profilassi secondaria è controindicato (Classe III).
• Approccio “Pill-in-the-Pocket”: CLASSE I (evidenza b) auto-somministrazione orale da parte del paziente a domicilio per cardiovertire episodi parossistici di FA.
• FA con Pre-Eccitazione (FA + WPW): NO!! Anche se emodinamicamente stabile la CVE ha maggiori evidenze rispetto a qualsiasi cardioversione farmacologica, ma se si sceglie la strada farmacologica comunque la Procainamide ha evidenze superiori (per la AHA classe I evidenza C; per la ESC classe IIa evidenza B) rispetto alla Flecainide (non compare nei protocolli AHA; per ESC invece è classe IIb evidenza B). Quindi è una possibile alternativa con evidenza minore rispetto alla Procainamide.
• Profilassi Secondaria delle TPSV (AVNRT/AVRT): E’ Efficace per il mantenimento del RS nei pazienti con TPSV recidivanti, dove però è indicata la ablazione del circuito, ma in attesa della procedura si possono giovare dell’uso dei B-blocc; solo in caso ci sia intolleranza ai B-blocc (che rimangono la prima scelta) allora (sempre in attesa di ablazione o per i pazienti che la rifiutano) si può usare la Flecainide con indicazione Classe IIa.
• Tachicardia Ventricolare (TV): NO!! Totalmente CONTROINDICATA nella TV su base ISCHEMICA (oltre ili 60% di tutte le TV hanno base ischemica). Quindi il suo ruolo è estremamente limitato a forme NON-ICHEMICHE di TV idiopatiche (es. TV del tratto di efflusso) in cuori perfettamente sani.

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2. Farmacocinetica

• Assorbimento: Biodisponibilità orale (90-95%) con rapido picco plasmatico rendendo simile la formulazione orale a quella endovenosa.
• Metabolismo: Epatico (citocromo CYP2D6). Attenzione alle interazioni farmacologiche (es. fluoxetina, chinidina, paroxetina) che inibiscono CYP2D6 aumentando i livelli plasmatici.
• Escrezione: Escrezione mista (epatica e renale). La dose deve essere ridotta nei pazienti con eGFR <35 ml/min.
• Emivita: Lunga (12-27 ore). Questo garantisce un’ottima copertura dopo la somministrazione EV.

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3. Farmacodinamica

Agendo come bloccante del canale del Na+ provoca sia un allungamento del tempo necessario per raggiungere il valore di depolarizzazione massimo (Vmax), maggiore è questo tempo (Vmax) maggiore è il tempo impiegato dalla cellula per poter ricevere la depolarizzazione successiva; la conseguenza sull’ECG è un allargamento marcato del complesso QRS. La fondamentale differenza con la Procainamide sta però nella cinetica di legame del farmaco con il canale: ovvero si lega quando il canale è aperto (come tutti gli antiaritmici) ma il tempo durante cui rimane legata al canale è estremamente lungo (e questo distingue gli antiaritmici di classe I in Ia, Ib, Ic). Ma cosa comporta questa lunghissima cinetica di distacco? La conseguenza clinica è che il suo effetto di blocco sulla conduzione del potenziale d’azione è estremamente dipendente dalla FC. Ovvero, a FC basse il tempo diastolico è molto lungo e la Flecainide ha tutto il tempo di staccarsi, quindi non opera un marcato effetto di blocco del potenziale d’azione; invece, se la FC è elevata, allora il tempo diastolico sarà inferiore al tempo di distacco della Flecainide, per cui in questo caso blocca fortemente la diffusione del potenziale d’azione. Un antiaritmico di classe Ia, invece, avendo una cinetica di distacco più breve, dipende molto meno dalla FC.

Quindi abbiamo spiegato il perché il blocco operato dalla Flecainide è fortemente FC-dipendente, ma questo cosa significa clinicamente? Facciamo l’esempio di una TV monomorfa (es. 180 bpm) che è un’onda di potenziale d’azione ORGANIZZATO che “circola dentro il ventricolo”. In questo caso, la Flecainide andrebbe a bloccare fortemente la propagazione dell’impulso della TV data l’elevata FC; questa onda di depolarizzazione, rallentata battito dopo battito, si troverà di fronte micro-aree bloccate e altre micro-aree non bloccate, per cui l’onda si sfalda creando micro-rientri e degenerando in FV.

In corso di FA (che invece non è un’onda di potenziale d’azione organizzata, ma è un insieme di minuscoli potenziali d’azione con piccolo voltaggio e DISORGANIZZATI), la Flecainide si lega ai canali del Na+ bloccando completamente la possibilità che questi piccoli potenziali d’azione si propaghino e riescano a depolarizzare la cellula successiva (ovvero rende non-eccitabile = sordo il miocardio ai piccoli voltaggi delle onde di FA). Bloccando ogni singolo piccolo potenziale, rende possibile al NSA (che si depolarizza con il Calcio e non con il Na+) di riprendere il comando sul miocardio atriale, ripristinando il RS.”

• Effetto Inotropo Negativo: Possiede un intrinseco e potente effetto inotropo negativo per cui è ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATA in caso di Scompenso cardiaco acuto ANCHE A FE PRESERVATA; e poi è ovviamente controindicata anche in caso di noto cronico HFrEF.

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4. Cardioversione FA

A) FA Emodinamicamente INSTABILE

Se la FA può causare instabilità emodinamica (shock, ipotensione severa, ischemia miocardica in corso, EPA), ma SPESSO non è la causa della instabilità emodinamica e comprendere questo cambia fortemente il processo decisionale:

• Instabilità Emodinamica Primariamente Causata da FA: per giustificare questo la FC deve essere elevata (ad esempio 160) oppure non essere presenti altre cause sottostanti di instabilità emodinamica valide oppure ad esempio se la FC è tale da indurre ischemia e conseguente shock cardiogeno su base ischemica. In questi casi la Prima scelta è sempre la cardioversione Elettrica (CVE) Immediata Urgentissima poiché rappresenta la terapia etiologica della instabilità emodinamica e qualsiasi forma di Rate-Control o cardioversione farmacologia è da riservare solo al fallimento della CVE o come adiuvante farmacologico della CVE.
• Instabilità emodinamica NON Primariamente Causata da FA: In questi casi la cardioversione elettrica non è la prima scelta, in questi casi le LG ESC esplicitano che la cardioversione (sia elettrica che farmacologica) è spesso inefficace o seguita da una recidiva immediata poiché non si sta eliminando la causa alla base sia della instabilità emodinamica sia della FA, quindi in questi casi la prima indicazione (Classe I) è trattare aggressivamente la causa scatenante e quindi il il Rate Control diventa la prima scelta per migliorare lo stato di instabilità emodinamica ed una eventuale Cardioversione involontaria durante il Rate Control non rappresenta assolutamente una controindicazione. In questi casi specifici di instabilità emodinamica per il Rate control spesso o non si può ricorrere all’uso di B-Bloc/Ca-antagonisti (per effetto di riduzione del inotropismo) oppure se questi farmaci hanno fallito si può e si deve usare Amiodarone (o Digossina) come Rate-Control indipendentemente dal rischio di un possibile cardio-embolismo dovuto alla cardioversione involontaria da Amiodarone.
  • Diaria d’esempio: “Paziente in shock settico con FA ad alta risposta ventricolare emodinamicamente instabile. Somministrato Amiodarone EV come rescue therapy per rate control life-saving, stante la controindicazione ad altri presidi cronotropi negativi.”

B) FA Emodinamicamente STABILE

Al momento attuale non è definito quale strategia terapeutica sia preferibile in termini di mortalità, morbilità, qualità di vita tra Rate e Rhithm Control. Almeno un tentativo di cardioversione dovrebbe essere eseguito nella maggioranza dei pazienti con FA di nuova insorgenza ma è ragionevole tuttavia rinunciare anche ad un primo tentativo di cardioversione nei pazienti molto anziani non sintomatici, in quelli con durata della FA > 24-36 mesi, valvulopatia mitralica severa o disfunzione ventricolare sinistra severa. Un secondo tentativo di cardioversione è di solito indicato nei pazienti con prima recidiva di FA; è invece conveniente rinunciare in caso di recidiva molto precoce, oppure in caso di insuccesso della profilassi anti-aritmica, oppure se insorgono effetti collaterali dei farmaci antiaritmici utilizzati in profilassi.

• FA SINTOMATICA: Se FA di nuova insorgenza o recidiva (sia prima recidiva che ennesima) ma SINTOMATICA con SINTOMI INVALIDANTI (palpitazioni, astenia, dolore toracico, dispnea – EHRA IIb, III, IV) allora è sempre indicato fare almeno un tentativo di cardioversione.“La cardioversione della FA (elettrica o farmacologica) è raccomandata nei pazienti sintomatici come parte della terapia di controllo del ritmo.” CLASSE I (Livello B)

• FA ASINTOMATICA: Se il paziente viene trovato in FA occasionale, ha una FC accettabile (o facilmente controllabile con un B-blocc) e dichiara di non avere alcun sintomo o di tollerare perfettamente l’aritmia (EHRA I, IIa): Il ripristino del RS non offre vantaggi di sopravvivenza rispetto al Rate Control: “La terapia di controllo del ritmo NON è raccomandata di routine nei pazienti asintomatici.”

C) Rischio CARDIO-EMBOLICO nel Paziente Stabile:

Anche se c’è l’indicazione alla cardioversione, le LG VIETANO la procedura (sia farmacologica che elettrica) se non viene rispettato il tempo di insorgenza della FA a causa del rischio cardio-embolico:

• FA insorta da < 24h: Cardioversione autorizzata
• FA insorta da > 24h (o durata ignota): Cardioversione ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATA, a meno che:
  • Non abbia fatto almeno 3 sett. di Anticoagulante (CLASSE I, Liv B)
  • OPPURE sia eseguito un Eco Transesofageo (ETE) che esclude trombi in auricola sinistra. (CLASSE I, Liv B)

D) Scelta CVE Vs Farmaci nel Paziente Stabile:

Se hai stabilito che il paziente stabile ha indicazione alla cardioversione (perché sintomatico), le LG mettono le due possibilità CVE o Farmaci sostanzialmente sullo stesso piano, valutando la volontà del paziente:

• Cardioversione Farmacologica:
  • LG ESC: “La cardioversione farmacologica è raccomandata per ripristinare il RS nei pazienti stabili con FA di recente insorgenza.” CLASSE I (livello A) / CLASSE IIa (a seconda del farmaco)
• Cardioversione Elettrica (CVE):
  • LG ESC: “La cardioversione elettrica è raccomandata come opzione per ripristinare il ritmo sinusale nei pazienti stabili.” CLASSE I (Livello B)
• La Strategia Ibrida (Farmaci e poi CVE):
  • LG ESC: “Il pre-trattamento con farmaci antiaritmici (es. Amiodarone, Flecainide) dovrebbe essere considerato prima della cardioversione elettrica per facilitarne il successo e prevenire le recidive immediate.” CLASSE IIa (Livello B)

E) Valutazione Ecografica ATRIO SINISTRO:

Le Linee Guida ESC sulla FA raccomandano (Classe I) l’esecuzione di un Ecocardio TT in tutti i pazienti con FA per valutare la funzione ventricolare e “le dimensioni dell’atrio sinistro”. Le LG ESC non inseriscono la dilatazione atriale tra le “Controindicazioni Assolute” alla cardioversione (non è come trovare un trombo in auricola). Tuttavia dicono che Rimodellamento Atriale Severo è uno dei maggiori predittori di fallimento della cardioversione (elettrica o farmacologica) e di recidiva immediata rendendo PROBABILMENTE FUTILE (seppur non controindicata) la strategia del Rhythm Control.

• Volume Indicizzato (LAVi): È il parametro più accurato per la valutazione del rimodellamento atriale, per valori > 40-50 ml/m² indicano un rimodellamento strutturale ormai irreversibile con conseguente PROBABILE FUTILITA’ della strategia di Rhythm Control seppur non sia mai una controindicazione assoluta o relativa tentarla.
  • Diaria di Esempio: “Si esegue ETT bed-side che evidenzia atrio sinistro severamente dilatato (Volume indicizzato > 40 ml/m²). Stante l’avanzato rimodellamento strutturale atriale, si stima una probabilità di mantenimento del Ritmo Sinusale post-cardioversione estremamente bassa, per cui in accordo con le LG ESC, considerata la futilità della strategia di Rhythm Control, si opta per strategia primaria di Rate Control.”

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5. Profilassi della FA

La profilassi anti-aritmica post ripristino del RS è indicata per il miglioramento dei sintomi e della qualità della vita nei pazienti con SINTOMI SCARSAMENTE TOLLERATI o INVALIDANTI durante la FA come palpitazioni invalidanti, dispnea, astenia severa, in questi casi BISONGA impostare una profilassi per prevenire la recidiva della FA e quindi dei sintomi con EVIDENZA di Classe I livello A. che può essere una terapia cronica (classe I evidenza A) oppure la strategia Pill-in-thePocket (Classe I evidenza B); INVECE se il paziente ha tollerato bene i sintomi in corso di FA (è asintomatico o ha sintomi minimi) ALLORA l’uso cronico di farmaci antiaritmici in profilassi secondaria è controindicato (Classe III).

Primo Episodio Asintomatico o con Sintomi Tollerati	Profilassi post ripristino RS NON INDICATA, solo B-blocc.
Primo Episodio con Sintomi SCARSAMENTE Tollerati o Invalidanti (Punteggio EHRA IIb: dispnea a riposo, dolore toracico, pre-sincope o totale invalidità durante l’aritmia)	Profilassi post ripristino RS INDICATA

A) Primo Episodio:

• Al Primo Episodio INDIPENDENTEMENTE dal fatto che sia avvenuta una sia cardioversione spontaneamente o dopo CVE o dopo Farmacologica, o dopo Farmacologica+CVE o viceversa, non cambia nulla sulla gestione della Profilassi Anti-aritmica Secondaria: Come detto SE l’episodio, seppur singolo episodio, è stato SINTOMICO E SCARSAMENTE TOLLERATO (Punteggio EHRA IIb: dispnea a riposo, dolore toracico, pre-sincope o totale invalidità durante l’aritmia) ALLORA c’è indicazione alla terapia di profilassi anti-aritmica dopo il ripristino del RS (Classe I evidenza A) OPPURE alla strategia “Pill-in-the-Pocket” (Classe I evidenza B); ALTRIMENTI se i sintomi sono stati ben tollerati NON C’é indicazione alla profilassi anti-aritmica post ripristino del RS. Utile SEMPRE la prescrizione di B-blocc a basso dosaggio per il controllo della frequenza in caso di recidiva

B) Recidiva:

• In Caso di Recidiva/e il PRINCIPIO FONDAMENTALE NON CAMBIA, ovvero si valuta sempre i sintomi per decidere se iniziare o meno una terapia anti-aritmica cronica o Pill-in-the-Pocket; MA è importante capire QUANTO la recidiva impatti sulla qualità di vita del paziente OVVERO se la recidiva è completamente ASINTOMATICA allora si passa ad una strategia Rate-Control, INVECE se è SINTOMAICO ma con sintomi in corso di recidiva BEN TOLLERATI potrebbe non essere invece ben tollerata la necessità di recarsi più volte l’anno in PS per la cardioversione (poiché i sintomi ci sono seppur ben tollerati) per cui in questi casi NONOSTANTE la presenza di sintomi tollerati c’è un effettivo PEGGIORAMENTO della qualità di vita QUINDI c’è indicazione alla profilassi cronica (o Pill-in-the-Pocket se massimo 1 volta al mese), l’alternativa in questi casi recidivanti è la Ablazione.

C) La Scelta di Flecainide nella Profilassi:

Se (come spiegato sopra) c’è indicazione alla Profilassi ALLORA Flecainide o Propafenone sono assolutamente efficaci ed indicati con Classe I evidenza A per la profilassi anti-aritmica post cardioversione (sia che la cardioversione sia stata una CVE sia farmacologica che spontanea) ma A PATTO CHE sia ASSOCIATA ad un B-blocc in modo che e l’aritmia dovesse recidivare anche sotto forma di Flutter durante la terapia cronica il B-blocc impedirà la conduzione 1:1 (discorso valido SIA per la FA sia per il Flutter). Quindi come spiegato prima è estremamente poco efficace nella cardioversione del Flutter ma è molto efficace nella Profilassi secondaria del Flutter.

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6. Posologia

• Le Fiale: sono Fiale da 150 mg in 15 ml (conc. 10 mg/ml)
• Diluizione: Si diluisce 1FL (150mg) in 100ml di G5% SF

• Le CP NON a rilascio prolungato, Divisibili: sono da 100mg (Almarytm)
• Le CP a rilascio prolungato: 50mg, 100mg; 150mg; 200mg (Frequil)

A) Posologia Cardioversione FA:

• Dose ESC/AHA: Infusione di 2 mg/kg (con Tetto MAX di 150 mg) da somministrare in 10-30 minuti
• Sospensione l’infusione se: l’aritmia si risolve, o se il QRS si allarga > 25% rispetto al basale.
• ASSOCIARE un B-blocc: E’ indicato dalla LG la associazione di un B-bloccante in modo da scongiurare la conduzione A-V 1:1. Bellissimo Grazie ESC ma quale B-bloc? e quale via di somministrazione? le LG se ne lavano le mani, non dicono assolutamente nulla in merito. Se il paziente non era in pre-trattamento con B-blocc una soluzione può essere di somministrare Seloken da mezza a max 1fl (mezza fl = 2,5mg) 10 minuti prima della Flecainide.
• Infusione IC? NON È INDICATA DALLE LG ESC ed è una pratica “off-label” derivante da vecchi protocolli ora in disuso e controindicata. Se dopo il bolo la cardioversione fallisce si può passare alla CVE ibrida.
• Se eGFR ≤35 ml/min: Allora si dovrebbe dimezzare la dose e comunque la dose massima sarebbe imposta a 100mg e non 150mg MA la conseguenza sarebbe comunqune di fare una dose TROPPO BASSA per ottenere un successo nella cardioversione (si perde in termini di efficacia) e dall’altro lato si perde in sicurezza (poichè aumenta fortemente l’emivita) per cui un valroe di eGFR inferiore o uguale a 35 rappresenta una controindicaizone relativa ma dal lato pratico è una controindicazione assoluta data la scarsa efficacia di una dose ridotta assieme ad un aumentato rischio di effetti tossici pro-aritmici.

B) Posologia Orale Profilassi FA/Flutter atriale:

• Start a Dose Bassa: 50mg ogni 12h (oppure 100mg ogni 24h a rilascio prolungato); è un dosaggio basso che può essere efficace e serve per valutare il rischio di bradicardia severa o allargamento del QRS.
• Aumentabile a: 100 mg ogni 12 ore (oppure 150 o 200mg ogni 24h a rilascio prolungato); questa è la dose in cui risponde il 90% dei pazienti.
• Dose massima: Se le recidive persistono, si può arrivare alla dose massima di 150 mg ogni 12 ore; oltre questa soglia, il rischio di pro-aritmico ventricolare supera il beneficio atriale. (Le dosi di 400 mg/die sono storiche o usate in centri iper-specializzati ma da non usare nella pratica clinica standard).
• ASSOCIARE un B-blocc: Ad esempio un bisoprololo a basso dosaggio in modo da scongiurare la conduzione A-V 1:1 in caso di recidiva della FA nonostante profilassi.
• Se eGFR ≤35 ml/min: Allora è necessario il TDM (dosaggio plasmatico del farmaco) per poterla prescrivere e comunque la dose giornaliera deve essere dimezzata rispetto a quella standard e comeunue non deve mai superare i 100 mg/die; per cui nella pratica (essendo difficile effettuare il TDM) NON si UTILIZZA MAI con questi valori di eGFR a favore del Amiodarone.

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7. Dose per “Pill-in-the-Pocket”

Non è esplicitato dalle LG ESC il numero massimo di volte che questa auto-medicazione può essere eseguita, ma nella pratica il tetto massimo si pone a UNA recidiva al mese (secondo alcuni esperti massimo 4 volte all’anno) se dovesse essere necessaria una assunzione più frequente allora questa strategia è fallita e si deve prendere in considerazione al passaggio alla terapia anti-aritmica di profilassi cronica.

• Se > 70 kg: Somministrazione in singola dose orale di 300 mg
• Se < 70 kg: Somministrazione in singola dose orale di 200 mg
• Si intende SEMPRE compresse NON a rilascio prolungato (quidni 2 o 3cp di Almarytm, NON di Frequil)
• Deve sempre essere presente una posologia cronica di B-bloccante di base per poter procedere alla assunzione della Flecainide.
• Il ripristino del RS avviene solitamente entro 2-6h dall’assunzione
• Se eGFR ≤35 ml/min: controindicaizone assoluta a questa strategia.

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8. FOCUS su Tossicità e QRS

La Flecainide non allunga il QT, il suo marker di tossicità è esclusivamente la larghezza del QRS.

• Allargamento del QRS:
  • Un allargamento fino a max +25% è fisiologico ed è il segno che il farmaco sta agendo
  • Un allargamento >25% è il campanello d’allarme critico di intossicazione dei canali del Na+; sospendere la infusione e mantenere il K+ ai livelli superiori.
  • Un allargamento >50% è segno di intossicazione gravissima e precede un arresto cardiaco imminente; INIZIARE Bicarbonato 8,4%
• Altri possibili segni al ECG:
  • Possibile allungamento del PR fino a BAV
  • Possibile Fenocopia Brugada Pattern di Tipo 1
• Altri Segni e sintomi:
  • Instabilità emodinamica per l’inotropismo negativo
  • Visione offuscata, diplopia, vertigini, tremori, parestesie periorali, fino a convulsioni generalizzate e coma.

Antidoto:

In caso di tossicità (Diagnosticata in presenza di un QRS>25%) bisogna interrompere tempestivamente la infusione e mantenere il K+ ai limiti alti della norma; Se l’aumento del QRS >50% allora bisogna intervenire anche nel paziente asintomatico con Boli ripetibili di Sodio Bicarbonato all’8.4% questo perché il Na+ spiazza il farmaco e induce alcalosi che riduce l’affinità della Flecainide per i canali. Inoltre se NONSTANTE l’aumento del è QRS <50% ma si verificano durante o subito dopo la infusione dei RUN di TV, FV, arresto cardiaco, instabilità emodinamica (inotropismo negativo), BAV, bradicardia severa sintomatica allora c’è comunque indicazione al Sodio Bicarbonato.

Aumento del QRS > 25% ma <50%	E’ il campanello d’allarme precoce: -Sospendere subito il Farmaco -Se il paziente è emodinamicamente stabile NON c’è indicazione ad antagonizzare la Flecainide -Mantenere K+ verso i limiti alti
Aumento del QRS > 50% oppure Se instabilità emodinamica oppure Se qualsiasi Run di TV, extrasistolia ventricolare polimorfa a pattern Brugada, o bradicardia estrema	E’ una EMERGENZA: -Iniziare subito Bicarbonato al 8,4% -Mantenere K+ verso i limiti alti

• Sodio Bicarbonato 8,4%: Boli ripetibili da 1-2 mEq/kg (che corrispondono a 70-140ml della soluzione al 8,4% per un uomo di 70kg in 2 minuti) seguiti da infusione IC per mantenere il pH arterioso tra 7.45 e 7.55 e l’effetto si valuta guardando il QRS a monitor che si restringerà
• SF ipertonica 3%: Se hai già alcalinizzato il paziente ma il QRS resta largo, ti serve altro Sodio puro senza alterare ulteriormente il pH. Si usa la NaCl 3% in boli per forzare l’ingresso di Sodio nei canali.
• Intralipid 20%: La Flecainide è un farmaco lipofilo, nei casi refrattari di arresto cardiaco si può tentare con un’emulsione lipidica che sequestra parzialmente il farmaco circolante (non quello già presente nel tessuto).
• NON usare AMIODARONE: Peggiora il blocco sui canali del Na+.

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9. Controindicazioni

Controindicazioni ASSOLUTE:

• BLOCCHI DI BRANCA: Tutti i blocchi di Branca SONO controindicazioni ASSOLUTE anche un semplice e benigno BBDX in un cuore sano. Quindi sono controindicazioni assolute il BBSX, BBDX, Emiblocco Anteriore SX, Emiblocco posteriore SX. L’unica eccezione è la presenza di PM.
• Cardiopatia Ischemica / Pregressa SCA: Rischio di mortalità elevata per rientro ventricolare (Studio CAST).
• HFrEF: L’effetto inotropo negativo potrebbe innescare instabilità emodinamica e shock cardiogeno o EPA.
• Scompenso cardiaco ACUTO: anche se FE preservata in condizione di scompenso acuto potrebbe indurre shock cardiogeno!!!!!
• Valvulopatie Emodinamicamente Significative: La presenza di qualsiasi Stenosi o Rigurgito severo è una controindicazione assoluta.
• Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS > 14 mm): Rischio pro-aritmico elevatissimo nel miocardio ipertrofico.
• Sindrome di Brugada: Nota o Sospetta; La Flecainide è il farmaco storicamente usato nei test provocativi proprio per slatentizzare il pattern elettrocardiografico di Brugada e indurre aritmie.
• Disturbi di Conduzione (SENZA Pacemaker):
  • BAV di II o III grado.
  • Malattia del Nodo del Seno o Sindrome Bradi-Tachi.
• Blocco di Branca (BBDX/BBSX) o BAV di II/III grado: Senza un pacemaker impiantato, la depressione estrema della conduzione residua porta all’asistolia.

Interazioni Farmacologiche Tossiche:

• Amiodarone a Antiaritmici Classe I e III): Se somministrati assieme si crea un doppio blocco LETALE dei canali del Na.
• Inibitori potenti di CYP2D6 con Controindicazione ASSOLUTA:
  • Ritonavir
• Inibitori potenti di CYP2D6 con Controindicazione RELATIVA:
  • Fluoxetina, Paroxetina, Terbinafina bloccano CYP2D6 con conseguente accumulo di Flecainide. Dimezzamento della dose di Flecainide

Controindicazioni RELATIVE:

• eGFR ≤35 ml/min: Richiede dimezzamento della dose e monitoraggio (TDM) se non è effettuabile diventa una controindicazione pratica ASSOLUTA, se si può fare un TDM allora non è un divieto assoluto ma è una controindicazione ASSOLUTA alla dose piena del Bolo e del Pill-in-the-Pocket richiede dimezzamento della dose.
• Disfunzione Epatica Severa: La Flecainide è metabolizzata dal fegato (CYP2D6). In caso di cirrosi severa o insufficienza epatica acuta, il farmaco si accumula come accade per i reni. Stessa regola: evitare o dimezzare.
• Ipo-K / Ipo-Mg: Se il Potassio è < 3.5 mEq/L, l’uso della Flecainide è pro-aritmico. Bisogna prima portarli a target, e solo dopo somministrare l’antiaritmico.
• Portatori di PM / ICD: La Flecainide alza la soglia di stimolazione endocardica (il cuore diventa più “sordo” all’impulso elettrico). Se il paziente ha un pacemaker, dopo l’inizio della Flecainide, il dispositivo potrebbe dover essere riprogrammato per garantire che l’energia erogata sia sufficiente a “catturare” il ventricolo.