(Rif: Linee Guida ADA / JBDS per la gestione delle Emergenze Iperglicemiche)

L'infusione continua di Insulina EV è il cardine terapeutico per la Chetoacidosi Diabetica (DKA) e per lo Stato Iperosmolare Iperglicemico (HHS). Sebbene il farmaco sia lo stesso, la logica di somministrazione è diametralmente opposta:

• Nella DKA, l'obiettivo primario è spegnere la Ketogenesi e l'acidosi.
• Nell'HHS, l'obiettivo primario è ridurre l'osmolarità gradualmente.

1. Preparazione della Pompa Siringa

Per facilitare i calcoli ed evitare errori di dosaggio, si raccomanda la diluizione standard 1:1.

• Composizione: Aspirare 50 UI di Insulina Rapida (es. 0.5 ml di Actrapid da 100 UI/ml).
• Diluizione: Portare a 50 ml con Soluzione Fisiologica (0.9%).
• Concentrazione Finale: 1 UI / ml.

2. Fluidoterapia 💧 Correzione dell'Ipovolemia

Tutti i pazienti con DKA o HHS presentano una profonda disidratazione a causa della diuresi osmotica indotta dall'iperglicemia. Il ripristino del volume intravascolare è sempre il primissimo step terapeutico, fondamentale per ripristinare la perfusione renale e facilitare l'eliminazione del glucosio.

Il Bolo di liquidi iniziale (La Prima Ora):

• Volume: Somministrare 1.000 – 1.500 ml (meglio se circa 15-20 ml/kg) di cristalloidi nella prima ora.
  • Attenzione: i volumi del bolo devono sempre essere guidati dalla valutazione clinica ed ecografica
• Quale liquido scegliere? Diverse evidenze (es. SMART trial) suggeriscono che RL sia superiore alla SF nella DKA. La Fisiologica, avendo un alto carico di cloro, causa frequentemente acidosi ipercloremica iatrogena, che ritarda la risoluzione dell'acidosi metabolica e prolunga i tempi di infusione dell'insulina.

Il Mantenimento (Dopo la Prima Ora):

Scelta del Fluido in base al risultato del Na Corretto:

• Na+ Corretto ALTO o NORMALE: Switch a SF 0.45%
• Na+ Corretto BASSO: Continuare con SF o RL

Al termine della prima ora di idratazione intensiva, la scelta della VELOCITA' del fluido di mantenimento dipende dal deficit di liquiti totale stimato. Calcolare l'esatto deficit di liquidi in questi pazienti è complesso. La classica formula del deficit di acqua libera (usata per le ipernatriemie) non è accurata qui, perché non tiene conto della perdita isotonica massiva avvenuta con le urine. Il metodo più pratico e sicuro al letto del paziente è la Stima del 10% del Peso Corporeo.

L'Esempio Pratico regola del 10%:

1. Paziente di 80 Kg
2. Deficit Totale Stimato: 10% di 80 Kg = 8 Litri di deficit.
3. Liquidi già somministrati: Il paziente ha appena ricevuto 2 Litri in 1h
4. Deficit Rimanente: 8L - 2L = 6 Litri.
5. Velocità di Mantenimento: Questi 6 Litri vanno reintegrati gradualmente nelle successive 24 ore.
   • 6000 ml/24 h=250 ml/h.

⚠️ Avvertenze sul Mantenimento:

• HHS e Osmolarità: Nello Stato Iperosmolare, la reidratazione deve essere graduale. Un calo troppo rapido dell'osmolarità (superiore a 3 mOsm/kg/h) può causare edema cerebrale.
• Personalizzazione: La velocità calcolata (es. 250 ml/h) non è incisa nella pietra. Va costantemente ricalibrata in base alla diuresi oraria, allo stato emodinamico e alle comorbidità cardiache-renali del paziente.

3. Gestione del Potassio

Prima ancora di preparare l'insulina, è obbligatorio valutare la potassiemia. L'insulina sposta massicciamente il Potassio dal sangue all'interno delle cellule. Poiché questi pazienti hanno sempre un pool totale di potassio corporeo ridotto (anche se il valore ematico sembra normale), l'avvio incauto dell'insulina può causare un'ipokaliemia letale.

OBBIETTIVO FONDAMENTALE:

Mantenere il K+ tra 4.0 e 5.0 mEq/L.

• Se K+ < 3.3 : STOP INSULINA o NON INIZIARLA ⛔ ma somministrare potassio finché non supera 3.3. (Cit. ADA: "If serum potassium is <3.3 mEq/L, hold insulin and give potassium replacement...")
• Se K+ tra 3.3 e 5.2 : Iniziare l'Insulina, MA somministrare contemporaneamente Potassio nei fluidi EV di mantenimento.
• Se K+ > 5.2 mEq/L: Iniziare l'Insulina senza supplementazione di K+ (o interrompila se in corso).

TIP PRATICO: Come infondere il K+ in sicurezza nei liquidi di mantenimento

• Con SF a 100ml/h: 40mEq in 1L = 4 mEq/h
• Con SF a 100ml/h: 40mEq in 500ml = 8 mEq/h
• Con SF a 100ml/h: 80 mEq in 1L = 8 mEq/h
• Con SF a 200ml/h: 40 mEq in 1L = 8 mEq/h
• Con SF a 200ml/h: 40 mEq in 500ml = 16 mEq/h
• Con SF a 250ml/h: 40 mEq in 1L = 10 mEq/h

4. DKA

A) Criteri Diagnostici e Severità

La DKA è definita dalla classica triade: Iperglicemia, Chetonemia/Chetonuria, Acidosi Metabolica.

La stratificazione di gravità è guidata dal parametro peggiore presente al momento della diagnosi:

B) Avvio dell'Insulina

• Bolo Iniziale: 0.1 UI/kg EV
• Infusione Continua: Iniziare a 0.1 UI/kg/h (con un tetto massimo suggerito di 14 UI/h). Es. per 70Kg vai a 7UI/h (7ml/h della pompa 50UI/50ml)

C) Titolazione dell'Insulina

Regole di Titolazione (Attenzione alle LG): Nella DKA NON esiste un target ideale di calo della glicemia, l'obiettivo infatti è fermare la produzione di chetoni.

• Se calo nella prima ora <50 mg/dL (o < del 10%): Raddoppiare la velocità di infusione.
• Se calo nella prima ora >90 mg/dL (o > del 10%): NON RIDURRE LA VELOCITÀ!
  • Le linee guida sono chiare: Non ridurre la velocità se la glicemia è ancora > 200-250 mg/dL, poiché l'obiettivo primario resta la soppressione della Ketogenesi e la correzione dell'acidosi. Preparati piuttosto ad anticipare l'infusione di Glucosata.

D) Fase di Transizione Glicemia 200-250mg/dL

Quando la glicemia scende a 200-250mg/dL, l'acidosi spesso non è ancora risolta per cui è necessario continuare la insulina se non sono raggiunti i criteri di risoluzione della DKA (vedi di seguito). Se tali criteri non sono raggiunti allora:

1. Riduci l'Insulina IC: Scendi a circa 0.02 – 0.05 UI/kg/h.
2. Inizia Glucosata al 5%: Avvia infusione a circa 150–200 ml/h (se la glicemia sale di nuovo, riduci a 100 ml/h o meno mantenedo insulina IC se criteri di risoluzione DKA non sono ancora raggiunti).
3. Target: Mantenere la glicemia tra 150 e 200 mg/dL finché la DKA non è risolta.

E) I Bicarbonati EV nella DKA?

L'uso di Bicarbonati EV nella DKA è indicato SOLO in casi estremi ovvero qunado pH <6.9 oppure compromissione emodinamica refrattaria ai fluidi oppure se iperkaliemia severa. Negli altri casi non sono indicati.

F) Criteri di Risoluzione DKA

La DKA si definisce risolta quando:

Spegnere la pompa? SI ma DIPENDE. Il raggiungimento dei numeri non autorizza lo stop della pompa se manca la stabilità clinica (il paziente deve essere vigile, collaborante e tollerare l'alimentazione orale).

G) Passaggio ad Isulina SC

• La Regola dell'Overlap: L'insulina lenta SC ha un onset di 2-4 ore, mentre quella EV svanisce in 10 minuti. L'infusione EV non si dovrebbe interrompere prima che la Lenta SC abbia iniziato ad agire, per cui si suggerisce di somministrare l'insulina Lenta SC e proseguire la pompa per altre 2h.

5. HHS

A) Criteri Diagnostici

Per porre diagnosi di HHS devono essere presenti TUTTI i seguenti criteri assieme. Attenzione a calcolare l'Osmolarità Sierica Efficace (che esclude l'urea, poiché l'urea passa liberamente le membrane e non crea gradiente osmotico).

• Glicemia: > 600 mg/dL
• Osmolarità Sierica Efficace: > 320 mOsm/kg
• pH arterioso: > 7.30
• Bicarbonati: > 18 mEq/L (LG ADA) o > 15 mEq/L (LG JBDS)
• Chetoni: Assenti o solo tracce (chetosi da digiuno).

B) Avvio dell'Insulina IC senza bolo

• NON iniziare subito l'insulina: Avvia la pompa dopo circa 1h dal primo bolo di liquidi (es. 1000-1500 ml di espansione volemica).
• Bolo Iniziale: SCONSIGLIATO. È un'importante differenza rispetto alla DKA, serve per evitare crolli improvvisi di osmolarità.
• Infusione Continua (IC):
  • Linee Guida ADA: Consigliano di iniziare a 0.1 UI/kg/h
  • Linee Guida JBDS (UK): Consigliano di iniziare a 0.05 UI/kg/h suggerendo che i pazienti HHS possono estremamente sensibili all'insulina consigliano quindi un avvio più cauto

C) Titolazione dell'Insulina

Regole di Titolazione: A differenza della DKA, qui c'è un target rigido ovvero il calo glicemico deve essere di 50-70 mg/dL all'ora (massimo 90).

• Se scende <50 mg/dL/h: Raddoppia la velocità (es. da 0.05 a 0.1 UI/kg/h)
• Se scende >90 mg/dL/h: Dimezza la velocità (es. da 0.05 a 0.025 UI/kg/h) oppure ferma l'insulina per 1h

D) Fase di Transizione Glicemia 300 mg/dL

Quando la glicemia scende sotto i 300 mg/dL:

1. Non spegnere l'insulina: Continua tra 0.02 – 0.05 UI/kg/h (adattandola alla velocità precedente).
2. Inizia Glucosata 5%: Avvia l'infusione a circa 150–200 ml/h
3. Target: Mantenere la glicemia in un range di 250 - 300 mg/dL finché il paziente non è completamente vigile e l'osmolarità non scende sotto i 315 mOsm/kg.

E) Criteri di Risoluzione HHS

Secondo le LG ADA e JBDS, l'HHS si definisce risolta quando sono soddisfatti TUTTI i 5 criteri seguenti:

1. Osmolarità efficace < 300 - 310 mOsm/kg
2. Paziente tornato al suo GCS basale (status neurologico recuperato)
3. Glicemia stabilmente < 250 mg/dL (mantenuta col protocollo) e assenza di chetosi.
4. Paziente euvolemico, con diuresi spontanea conservata e senza supporto vasoattivo.
5. Il paziente è in grado di mangiare e bere in sicurezza (assenza di rischio ab-ingestis).

G) Passaggio ad Isulina SC

L'Overlap Sottocute: Come per la DKA, se tutti i criteri clinici e laboratoristici sono confermati, si può iniziare il passaggio alla via sottocutanea somministrando l'insulina Lenta SC 2h prima di spegnere la pompa endovenosa.