L'Isoprenalina è un agonista puro e non selettivo dei recettori β1​ e β2​ adrenergici (con zero attività alfa). Agisce come un potentissimo cronotropo positivo (aumenta la frequenza cardiaca) e inotropo positivo (aumenta la contrattilità). NON ha alcuna attività α-adrenergica. Quindi il risultato è un aumento del Cardiac Ouput grazie all'aumento della FC e della contrattilità ma possibile calo della PAM, soprattutto della PAD per vasodilatazione arteriolare periferica non contrastata da alcun effetto α-adrenergico, questo effetto assieme all'aumento della FC e del inotropismo cardiaco può compromettere la perfusione coronarica in pazienti con severa coronaropatia ischemica cronica o in qualsiasi SCA (controindicata).

1. Indicazioni Cliniche

L'Isoprenalina ha indicazioni molto specifiche:

• Bradicardia Sintomatica refrattaria / Blocchi AV di alto grado: In caso di mancata risposta alla Atropina come "ponte" in attesa del posizionamento di un Pacemaker Transcutaneo o Transvenoso.
• Torsione di Punta associata a bradicardia grave o blocchi atrioventricolari: La prima linea assoluta per le TdP a paziente stabile è il solfato di magnesio e.v. (insieme alla correzione di potassio e alla sospensione dei farmaci che allungano il QT) se invece instabile è la defibrillazione. Se il magnesio non basta e il paziente continua a presentare scariche di TdP con frequenza di base bassa si ipotizza che con-causa scatenante la TdP possa essere la bradicardia severa per cui è necessaria l'applicazione di un pacemaker temporaneo transvenoso (impostato a circa 90-110 bpm); poiché il posizionamento richiede tempo, l'isoprenalina si usa come farmaco ponte per stabilizzare il paziente nel frattempo da somministare dopo aver cardiovertito la Tdp.
• Intossicazione da Beta-Bloccanti: Nell'intossicazione da beta-bloccanti la terapia di prima linea è il Glucagone, poi la HIET terapia con Insulina ad alte dosi e l'uso di Adrenalina o Noradrenalina e si preferisce l'adrenalina o la noradrenalina all'isoprenalina perché queste hanno anche un effetto Alfa-agonista. La isoprenalina è una ultima scelta sopratutto a causa della stimolazione dei recettori beta-2 periferici che può causare una imposrtante vasodilatazione sopratutto perchè in caso venga usata per la intossicazione da b-bloccanti sarà necessaria una dose molto elevata di isoprenalina.
• Storm Aritmico in corso di Sindrome di Brugada: In corso di stor aritmico nella Sindrome di Brugata (FV e TV recidivante), l'isoprenalina è indicata puoichè stimolando i recettori Beta-1 spalanca i canali del Calcio (corrente ICaL​). Facendo entrare una nei miocardiociti elevati quantità di Calcio bilanciando corrente del Potassio (Ito​) che stava causando lo storm aritmico.

2. Farmacocinetica

• Onset: Quasi immediato. L'aumento della frequenza cardiaca si nota in 1 minuto massimo 2 minuti dall'avvio della pompa.
• Offset: Alla sospensione dell'infusione l'effetto svanisce entro 10 minuti

3. Preparazione della Pompa Siringa

Le fiale in commercio sono da 0.2 mg in 1 ml.

• Composizione: Aspirare 5 fiale da 0.2 mg (Totale 1 mg = 1000 mcg).
• Diluizione: Portare a un volume totale di 50 ml con G5% o SF.
• Concentrazione Finale: 20 mcg/ml.

4. Posologia: Il Bolo è indicato?

⛔ NO, BOLO SCONSIGLIATO.

Il bolo diretto endovenoso in pazienti non in arresto cardiaco è estremamente pericoloso. La stimolazione β1​ massiva e improvvisa può innescare Tachicardia Ventricolare o Fibrillazione Ventricolare. Si inizia sempre con l'infusione continua, titolando la risposta.

5. Infusione Continua (mcg/min)

ATTENZIONE ALL'UNITÀ DI MISURA⚠️ : A differenza della Noradrenalina o della Dopamina, l'Isoprenalina si dosa in microgrammi al minuto (mcg/min) ed è INDIPENDENTE DAL PESO del paziente.

• Velocità di START: Iniziare a 2 mcg/min che è la velocità minima (6ml/h della pompa preparata come spiegato al paragrafo precedente)
• Titolazione: Aumentare di 1-2 mcg/min ogni 3-5 minuti in base alla risposta della frequenza cardiaca.
• Range Terapeutico: Solitamente è efficace tra 2 e 10 mcg/min, non appena la frequenza cardiaca supera i 60 bpm o scompare la sintomatologia.
• Dose Massima: Raramente si superano i 10 mcg/min (eccezione fatta per l'overdose da beta-bloccanti, dove si può arrivare a dosaggi estremi).

Posizionamento del Pacing Trascutaneo:

A) MAI spegnere prima della "Cattura":

Prima di toccare la pompa dell'isoprenalina, bisogna essere assolutamente sicuri che il pacemaker stia funzionando. Non basta vedere gli "spike" di stimolazione sul monitor ma bisogna vedere due cose:

• Cattura Elettrica: Ogni spike del pacemaker deve essere seguito da un complesso QRS largo.
• Cattura Meccanica: Deve essere presente un polso che corrisponda esattamente alla frequenza impostata sul pacemaker

B) Svezzamento rapido e Sospensione:

Non appena hai confermato la cattura elettrica e meccanica a una frequenza adeguata l'infusione di isoprenalina deve essere ridotta rapidamente fino a essere spenta: Riduci a piccoli step (1-2 mcg/min) ogni 5 minuti, valutando sempre che avvenga la cattura elettrica e meccanica via via che riduci la isoprenalina.

C) Perché non si lascia in infusione?

• Rischio di competizione: Se tieni acceso il pacemaker e lasci contemporaneamente l'isoprenalina potrebero crearsi dei battiti di fusione o extrasistoli che possono cadere nel momento sbagliato (fenomeno R su T), innescando nuove fibrillazioni o torsioni.

6. Controindicazioni ⛔

• Tachiaritmie: Essendo un farmaco fortemente pro-aritmico, non deve essere usato in pazienti con tachicardie preesistenti o intossicazione da digitale (rischio elevatissimo di fibrillazione ventricolare).

• Il Paradosso della Ipotensine (β2​ vasodilatazione): L'Isoprenalina stimola i recettori β2​ periferici, causando vasodilatazione arteriolare periferica. Se l'aumento della gittata cardiaca non riesce a compensare questa vasodilatazione, la PA (soprattutto la PAD) crolla. Se il paziente con bradicardia grave non responsiva a atropina è anche ipoteso/scioccato allora l'uso in infusione di adrenalina o noradrenalina è preferito e più sicuro grazie all'effetto vasocostrittore Alfa-adrenergico.

• Ischemia Miocardica Acuta e Cronica se severa: Il farmaco aumenta drasticamente la frequenza cardiaca e l'inotropisto aumentando significativalmente la richiesta miocardica di ossigeno. Controindicata nell'infarto miocardico acuto (STEMI/NSTEMI) o nell'angina grave.

• Tachiaritmie preesistenti: Ad eccezione della Torsione di Punta bradicardio-dipendente, dare isoprenalina a un paziente che ha già una tachicardia (es. Fibrillazione Atriale ad alta risposta, Tachicardia Ventricolare classica) peggiora drasticamente la aritmia.

• Intossicazione da Digitale: Aggiungere isoprenalina innesca con elevata probabilità aritmie ventricolari come TV ed FV.

• Sindrome del QT Lungo Congenita: Nelle forme congenite le catecolamine innescano TV o FV per cui l'isoprenalina è assolutamente controindicata.

• Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva (CMI) e Stenosi Aortica severa: In queste patologie c'è una ostruzione all'efflusso ventricolare sulla valvolvola aortica o sul LVOT per cui qualsiasi inotropo potrebbe peggiora l'ostruzione per cui sono delle controindicazioni relative.