La Ketamina è un derivato della fenciclidina ed è l'unico agente che garantisce contemporaneamente sedazione, amnesia e analgesia profonda preservando il drive respiratorio e i riflessi di protezione delle vie aeree.

1. Indicazioni

1. Intubazione a Sequenza Rapida (RSI) nel Paziente Instabile: Farmaco d'induzione di prima scelta nel paziente ipoteso o in shock (purché non catecolamino-depleto) e nell'asmatico grave, grazie alle sue spiccate proprietà broncodilatatrici (antagonismo muscarinico e scarica simpatica).
2. Delayed Sequence Intubation (DSI): La Ketamina è l'unico farmaco autorizzato per la DSI. Permette di dissociare il paziente ipossico/agitato mantenendo il drive respiratorio, consentendo una pre-ossigenazione ottimale prima di somministrare il curaro.
3. Sedazione Procedurale e Analgesia: Ideale per riduzione di lussazioni/fratture, cardioversione elettrica o drenaggi toracici.
4. Contenzione Farmacologica: Prima linea per la gestione del delirium iperattivo e dell'agitazione psicomotoria severa con pericolo di vita per il paziente o per gli operatori, sfruttando ad esempio la via IM.
5. Analgesia Sub-Dissociativa: A basse dosi, fornisce un'eccellente analgesia permettendo di risparmiare oppioidi ad esempio nel trauma o il dolore acuto refrattario.

2. Farmacodinamica

• Target Primario (Blocco NMDA): Agisce come antagonista non competitivo dei recettori NMDA (N-metil-D-aspartato) per il glutammato nel sistema nervoso centrale. Questo genera una dissociazione elettrofisiologica tra il sistema talamo-corticale (coscienza) e il sistema limbico (emozioni/memoria). Il paziente non è in anestesia generale in senso classico ma è disconnesso dagli stimoli sensoriali e dolorifici. Gli occhi possono restare aperti, nistagmo e riflessi nervosi sono presenti.
• Effetto Simpatico-mimetico INDIRETTO: La Ketamina inibisce la ricaptazione di noradrenalina, dopamina e serotonina. Questo "flooding" catecolaminergico potrebbe provocare un aumento della FC, della PAM e della Gittata Cardiaca.
• L'effetto inotropo negativo DIRETTO: La Ketamina possiede un effetto inotropo negativo diretto sul miocardio. Nel paziente sano, la scarica catecolaminergica indiretta (descritta sopra) sovrasta l'effetto inotropo negativo; tuttavia nel paziente in shock avanzato o depleto di catecolamine o nello shock cardiogeno l'effetto simpatico viene a mancare e la Ketamina può portare a riduzione del CO provocando collassi pressori improvvisi paragonabili a quelli del Propofol.

3. Farmaco-Cinetica:

La Ketamina è altamente lipofila, non si lega alle proteine plasmatiche e attraversa la barriera ematoencefalica in pochi secondi. Viene metabolizzata dal citocromo epatico (CYP450) nel suo metabolita attivo Norketamina che possiede circa un terzo della potenza analgesica della molecola madre e viene escreta per via renale.

4. Fiale e Diluizioni

• FL: Esiste solo in FL da 2ml alla conc. 50mg/ml quindi 100mg per Fiala
• Diluizione: se si fa pura in bolo rapido aumenta il rischio di innescare un'apnea transitoria per cui si preferisce sempre il bolo lento della fila portata a 10ml (1fl = 100mg/2ml porta a 10ml ottenendo conc. 10mg/ml) oppure per la Analgesia si preferisce diluire la dose richiesta in 100ml di SF e di infonderla lentamente in 5minuti. Per RSI (induzione sequenziale rapida) si usano generalmente 2fl portate a 10ml e si fanno in bolo push.

5. Posologia

• Posologia DISSOCIATIVA EV: 1 mg/kg (es. per 70kg sono 70mg)
• Posologia DISSOCIATIVA IM: 4 mg/kg (es. per 70kg sono 280mg)
• Posologia DISSOCIATIVA IN: 1 mg/kg (es. per 70kg sono 70mg)
• Posologia ANTALGICA EV: 0,3 mg/kg (es. per 70kg sono 20mg)

NOTE ed ACCORTEZZE:

• Velocità di Somministrazione: Più è rapida la infusione più è probabile il verificarsi della pausa respiratoria transitoria che va ventilata manualmente; quindi se non strettamente necessario preferire una somministrazione più lenta per prevenire la pausa respiratoria.
• Diluizione: Per Analegesia/Contenzione/Sedazione Procedurale è consigliato di diluire la dose di Ketamina scelta in 100ml di SF per prevenire il verificarsi della pausa respiraotoria che è frequente invece se somministrata in bolo.
• PRE-Medicazione con BDZ: Per Analgesia e Sedazione Procedurale si consiglia si effettura una premedicazione con BDZ (es. Midazol 1-2mg) per ridurre il rischio di effetti collaterali disforici.

6. Effetti Avversi

A) Aumento Pressione Intracranica: (Smentito)

• Il falso dogma storico: Per decenni si è vietata la Ketamina nei Traumi Cranici Severi credendo aumentasse in modo incontrollato l'ICP in realtà è stato dimostrato che non è la Ketamina a agire direttamente sulla pressione intracranica ma è l'Aumento della CO2 indotto dalla ipoventilazione transitoria secondaria al Bolo di Ketamina a provocare vasodilatazione cerebrale (infatti è la ipercapnia ad indurre importante vasodilatazione cerebrale con conseguente aumento della ICP) ma se il paziente ventila spontaneamente in modo efficace (o è supportato dal ventilatore) gli studi hanno dimostrato che la ICP non aumenta.
• L'EBM attuale: La letteratura moderna ha demolito questo dogma e la Ketamina è sicura nel trauma cranico severo sebbene in caso di ventilazione inefficace possa causare un lieve aumento dell'ICP (dovuto all'aumento del flusso ematico cerebrale dato dall'ipercapia).

B) Laringospasmo e Ipersecrezione: (se Dissociato)

• La Ketamina mantiene i riflessi aerei ma stimola fortemente le secrezioni salivari (scialorrea) e tracheo-bronchiali. Se le secrezioni toccano le corde vocali si può innescare un grave laringospasmo (incidenza <0.5%) con conseguenza apnea ostruttiva.
• Riconoscimento: Il parametro guida iniziale non è la saturazione che è infatti un indicatore tardivo (bisogna accorgersi della presenza di laringospasmo molto prima del calo sella SAT), la diagnosi è clinica ovvero il paziente inizia a emette uno stridore inspiratorio acuto (segno che l'aria passa a fatica) poi poco dopo se peggiora il torace inizia ad avere movimenti paradossi estremi (segno di grave ostruzione) fino alla assenza di rumore respiratorio (segno di ostruzione serrata).
• Accortezze: Preparare sempre l'aspiratore. L'uso profilattico di Atropina o Glicopirrolato è oggi sconsigliato.
• MANAGEMENT LARINGOSPASMO:
  • FASE 1 Tentativo di Risoluzione Meccanica: Questa fase deve durare al massimo 30-60 secondi; inserire una cannula di Yankauer rigida in orofaringe e aspirare brutalmente ogni secrezione infatti finché la corda vocale è bagnata dalla saliva, non si aprirà; sublussazione mandibolare operando una importante trazione meccanica che stira i muscoli faringei e tira in avanti i legamenti ari-epiglottici, forzando fisicamente l'apertura delle corde. Possibile tentativo con CPAP a 10-12 cmH2O o ventilazione manuale con pallone Vai-e-Vieni chiudendo del tutto la valvola APL il tutto sempre assieme alla sublussazione mandibolare
  • FASE 2 Propofol a piccoli Boli: Se la Fase 1 fallisce dopo 60 secondi ed il paziente non è ancora gravemente ipossico ed ha un'emodinamica stabile la causa del laringospasmo è un livello di anestesia troppo "superficiale" rispetto allo stimolo del laringospasmo quindi bisogna approfondire il piano anestesiologico per spegnere i riflessi laringei utilizzando PROPOFOL A PICCOLI BOLI (ad esempio 2ml al 10%) infatti il Propofol è un potente depressore dei riflessi laringei rilassando le corde vocali in pochi secondi.
  • FASE 3 Curaro ed RSI: Se le Fasi 1 e 2 falliscono o, ancor peggio, sviluppa Bradicardia (segno pre-terminale di ipossia miocardica estrema, specialmente in ambito pediatrico o nel giovane sano) allora bisogna rapidamente passare alla RSI ovvero somministrare il bloccante neuromuscolare e intubare.

C) Reazioni da Risveglio:

• Al termine dell'effetto dissociativo, nel 10-20% dei casi, si possono verificare allucinazioni visive, disforia, incubi e agitazione grave.
• Accortezze: Prevenire PRE-TRATTANDO con basse dosi di Benzodiazepine (es. Midazolam 1-2 mg EV) prima di somministrare Ketamina e eventualmente ripetere la BDZ in caso di insorgenza di reazione al risveglio.

D) Nausea e Vomito:

• E' l'effetto avveros più sottostimato ma di tutti ma la Ketamina è un farmaco che stimola FORTEMENTE il VOMITO che si verifica nel circa 5% dei casi (infatti stimola la Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) cerebrale). Questo fattore è molto importante poichè una crisi di vomito in un paziente dissociato o in fase di risveglio può esporre a rischio di ab-ingestis severa.
• Accortezze: Le linee guida ACEP sulla sedazione procedurale non impongono mai l'uso profilattico universale di antiemetici ma suggeriscono che l'Ondansetron "può essere considerato" ma non è un dogma.

7. Controindicazioni

Assolute

• Età < 3 mesi: Rischio elevato di perdita del controllo delle vie aeree e laringospasmo nei neonati.
• Cardiopatia Ischemica Instabile (SCA / IMA in corso): L'aumento di FC e PAM aumenta drasticamente il consumo miocardico di ossigeno.
• Schizofrenia o Psicosi Attiva: La ketamina esacerba gli episodi psicotici per l'azione sui circuiti dopaminergici e glutammatergici.
• IPERTENSIONE in ATTO mal controllata: Lo spike catecolaminergico può trasformare un'urgenza ipertensiva in un'emergenza.
• Emergenza o Urgenza Ipertensiva
• Dissecazione aortica
• Emorragia cerebrale di tipo ESA o Parenchimale Spontanea: E' tipicamente dovuta alla rottura di un aneurisma cerebrale su base ipertensiva per cui lo spike catecolamminergico aumenta il rischio di re-bleeding; Invece la emorragia cerebrale traumatica NON è una controindicazione.

Relative

• Ictus Ischemico (DIPENDE): Nel paziente con Ictus Ischemico Acuto che necessita di gestione avanzata delle vie aeree o sedazione, la Ketamina è considerata un'opzione valida rispetto ad altri anestetici, infatti il suo supporto emodinamico evita l'ipotensione iatrogena (indotta ad esempio dal Propofol) e garantisce la Pressione di Perfusione Cerebrale (CPP) necessaria a mantenere in vita la "penombra ischemica" MA potrebbe avere una controindicazione relativa esclusivamente nei pazienti candidabili a Trombolisi Sistemica che presentano valori pressori già ai limiti alti, infatti in questi pazienti il potenziale spike ipertensivo indotto dalla Ketamina rischia di infrangere il limite dei 185/110 mmHg, ritardando l'infusione del trombolitico o aumentando il rischio di trasformazione emorragica.
• Ipertiroidismo Scompensato / Feocromocitoma: Questi pazienti hanno già un tono simpatico massimale e recettori adrenergici iper-sensibilizzati. La tempesta catecolaminergica indotta dalla Ketamina può scatenare una crisi tireotossica o una crisi ipertensiva.
• Aneurismi Cerebrali o Vascolari Non Rotti: Simile alla dissecazione aortica. Se il paziente non ha ancora sanguinato ma ha una sacca aneurismatica nota, lo spike ipertensivo induttivo rischia di innescare la rottura. Si preferiscono agenti a impatto pressorio neutro o ipotensivante.
• Infezioni Attive delle Vie Aeree Superiori nei bambini: I bambini con rinite, faringite o asma acuta non grave hanno le vie aeree già iper-reattive. L'ipersecrezione della Ketamina moltiplica il rischio di laringospasmo in questa specifica coorte.