La Lidocaina è un antiaritmico puro di Classe Ib e fa una cosa sola: blocca i canali rapidi del Sodio (Na+).

1. Indicazioni

NON funziona sulle aritmie atriali (FA, TPSV, Flutter). Il suo target sono esclusivamente le ARITMIE VENTRICOLARI, e in particolar modo il ventricolo ischemico.

• ACC da FV/TV senza polso: Dopo la terza defibrillazione (non sincronizzata) della Flow-Chat sul ACC (Shock-Shock-Epi-Shock-Amio/Lido) può essere usata al posto del Amiodarone in modo Equivalente (Classe IIb).
• TV con polso INSTABILE: La 1° Linea Assoluta è la Cardioversione Elettrica sincronizzata (CVE) immediata e solo in caso sia refrattaria alla CVE allora si può pensare al concomitante uso di farmaci di cui l'Amiodarone rappresenta la prima scelta (Classe IIa) o la Lidocaina (Classe IIb) soprattutto se forte evidenza che la TV sia causata da ischemia acuta in atto; invece non è fattibile la Procainamide poiché necessita almeno 20min per essere infusa.
• TV con polso STABILE: La prima scelta Classe I è comunque la CVE (sincronizzata), in alternativa sempre come prima scelta ma Classe II è la cardioversione farmacologica, in questo caso Amiodarone e Procainamide sono Classe IIa e la Lidocaina è invece solo IIb ma comunque può essere preferita per specifici casi rispetto ai farmaci di Classe IIa ovvero in caso di forte evidenza che la TV sia causata da ischemia acuta in atto.
• Instabilità elettrica dopo TV / ACC Risolto: Le LG AHA/ACLS autorizzano l'uso della Lidocaina con lo stesso identico razionale dell'Amiodarone se dopo il ripristino di RS a partire da una qualsiasi TV o ACC si verificano queste specifiche condizioni nel periodo di osservazione: Run di TVNS, storm aritmico, frequenti BEV polimorfi/a coppie che potrebbero provocare il fenomeno R su T e recidiva della TV.
• CONTROINDICAZIONE nei semplici BEV post IMA/ACC/TV: Come spiegato nel paragrafo precedente non ha alcuna indicazione l'uso di terapia anti-aritmica se non sono presenti stati di instabilità elettrica, quindi se sono presenti solo extrasistoli ventricolari (BEV) isolate (molto tipici nel post-IMA e SCA) l'uso di antiaritmici è controindicato. Visto l'ampio uso di Lidocaina negli stati aritmici ischemici sono stati fatti degli studi (come lo studio CAST) che hanno portato alla attuale CONTROINDICAZIONE all'uso di Lidocaina in caso di extrasistoli ventricolari (BEV) che non sono ad alto rischio di recidiva di TV (come spiegato al paragrafo precedente).

2. Farmacocinetica

• Metabolismo: La Lidocaina ha una clearance quasi esclusivamente EPATICA, per cui se si dovesse decidere per una infusione IC in caso di Cirrosi scompensata, Shock post-arresto, ipotensione, bassa Frazione di Eiezione o età>70aa allora la velocità della somministrazione IC DEVE essere dimezzata e quindi ricade nel range 0.5 - 2 mg/minuto (invece del canonico 1 - 4 mg/minuto).

3. Farmacodinamica

La Lidocaina ha 2 caratteristiche uniche: "Voltage-Dependent" e "FC-Dependent"

• Voltage-Dependece: Il farmaco non si lega ai canali del Na quando si trovano allo stato di riposo nel tessuto sano (membrana con voltaggio di -90 mV) mente invece si lega fortemente ai canali del Na del tessuto ISCHEMICO poiché il potenziale di riposo del tessuto ischemico è più elevato -60 mV. Grazie a questa specifica affinità Voltaggio-Diepndente riesce a colpire come bersaglio il tessuto ischemico (agendo poco sul tessuto non ischemico) silenziando il focolaio ischemico che sta generando la aritmia. Questo è il principale motivo per cui è MOLTO EFFICACE se la aritmia è generata esattamente da un focolaio ischemico acuto ma invece E' POCO EFFICACE se invece la aritmia NON è generata da un focolaio ischemico. E questa rappresenta la grande differenza invece con l'Amiodarone ed è il motivo per cui la Lidocaina ha delle indicazioni anti-aritmiche in generale meno forti (spesso IIb) rispetto a quelle dell'Amiodarone (spesso IIa) ma nel caso in cui la Aritmia ventricolare sia DOVUTA come Causa (e non come conseguenza) alla presenza di un'area ischemica acuta allora diventa più efficace rispetto all'Amiodarone.
• FC-Dependence: È un farmaco "Fast ON / Fast OFF" ovvero si lega al canale rapidamente quando si apre (bloccandolo) ma si stacca altrettanto velocemente non appena il canale torna a riposo (durante la diastole). Quando la FC è normale o bassa il tempo in cui il canale rimane chiuso è molto lungo (molto più lungo del tempo di dissociazione della Lidocaina dal canale) per cui il blocco generato dalla Lidocaina non riesce a sommarsi e quindi non riesce a rallenta la conduzione ventricolare quindi è come se il farmaco non esistesse a FC normali-basse. Quando invece la FC è elevata (tipica della TV e FV) allora il tempo di dissociazione della Lidocaina dal canale può diventare più lungo del tempo diastolico (tempo i ncui il canale è chiuso) quindi IMPEDISCE la nuova apertura del canale dato che è ancora legata al canale stesso. Accorcia il Potenziale d'Azione e il periodo refrattario (al contrario dell'Amiodarone che li allunga). Questo significa che NON allunga il tratto QT, rendendola un'arma sicura se temi una Torsione di Punta.

4. Preparazione Boli e Infusione IC

La maggioranza delle fiale in Italia è approvata sia per 'uso endovenoso che anestetico locale ma controllare sempre sulla confezione. Le fiale più comuni e disponibili ad uso endovenoso sono:

• Fl al 2% (20 mg/ml) da 10ml o da 20ml
• Fl al 1% (10 mg/ml) da 5ml o da 10ml

5. ACC, TV e FV:

A) ACC con FV/TV senza polso

• Primo Bolo Push: Da 1 a 1.5 mg/kg. Dopo il 3° shock fallito in alternativa al Amiodarone.
• Secondo Bolo Push: Da 0.5 a 0.75 mg/kg Dopo il 5° shock fallito si somministra la metà della prima dose in alternativa al Amiodarone (non possibili ulteriori somministrazioni).
• Infusione IC? La decisione di iniziare la infusione IC dopo il ripristino del RS è diversa rispetto al ragionamento fatto per l'Amiodarone (infatti la emivita del Amiodarone è lunga invece quella Lido è molto meno con rischio di ricadere nuovamente in ACC). Si distinguono quindi 2 casi:
  • Se NON hai usato Lido durante ACC: Puoi decidere di iniziarla (con bolo lento prima della infusione IC) solo se TVNS, BEV a rischio di R su T
  • Se HAI usato Lido durante ACC ed il BOLO è stato EFFICACE: allora devi metterla in infusione IC sia che siano presenti o meno fenomeni di instabilità elettrica (TVNS, BEV a rischio) per mantenere RS (vista la emivita della lidocaina). Se invece la hai usata ma NON è stata efficace allora cade la indicazione alla infusione IC.
  • Velocità: 1-4 mg/min; (ricordandosi di dimezzarla in caso di Shock post ROSC, HFrEF, Età>70aa al dosaggio di 0,5 - 2 mg/minuto).

B) TV con polso emodinamicamente INSTABILE

La terapia di prima linea assoluta è la Cardioversione Elettrica (CVE) Sincronizzata, in caso di TV con polso emodinamicamente instabile REFRATTARIA alla CVE (basta anche una singola CVE fallita per definirla refrattaria) allora si deve aggiungere alle CVE (che ripeterai fino a ripristinare RS) un anti-aritmico e solitamente è preferito il bolo di Amiodarone ma in caso sia sospettata un'origine francamente ischemica dell'aritmia allora la Lidocaina è potenzialmente più efficace dell'Amiodarone in questo specifico caso:

• Posologia: Bolo Push (se borderline fai in 2 minuti) di 1 - 1.5 mg/kg
• Ripetibile: Ripetere un Boli di 0.5 - 0.75 mg/kg ogni 5-10min (tetto 3 mg/kg)
• Infusione IC? SI se hai usato la lidocaina in boli ed il BOLO è stato EFFICACE allora devi metterla in infusione IC sia che siano presenti o meno fenomeni di instabilità elettrica (TVNS, BEV a rischio). Se invece la hai usata ma NON è stata efficace allora cade la indicazione alla infusione IC. Se invece non la hai usata e vedi nel RS dei fenomeni a rischio (TVNS, BEV con possibile R su T) allora devi fare un anti-aritmico in IC e se scegli la Lido devi fare prima il bolo (lento) e poi la infusione IC
  • Velocità: 1-4 mg/min; (ricordandosi di dimezzarla in caso di Shock post ROSC, HFrEF, Età>70aa al dosaggio di 0,5 - 2 mg/minuto).

C) TV con polso emodinamicamente STABILE

In queto caso la CVE e la Farmacologica sono entrambe delle prime scelte (MA la CVE con classe I e la Farmacologica con classe II). Se si sceglie la via Farmacologica. la Lidocaina, secondo ACLS, è considerata Classe IIb ritenendola meno efficace della Procainamide o dell'Amiodarone (entrambi Classe IIa) per interrompere la TV monomorfa stabile, tranne nei casi di certa causa ischemia della aritmia.

• Posologia: Bolo LENTO (1-2 minuti) di 1 - 1.5 mg/kg
• Ripetibile: Ripetere un Boli di 0.5 - 0.75 mg/kg ogni 5-10min (tetto 3 mg/kg)
• Infusione IC? SI se hai usato la lidocaina in boli ed il BOLO è stato EFFICACE allora devi metterla in infusione IC sia che siano presenti o meno fenomeni di instabilità elettrica (TVNS, BEV a rischio). Se invece la hai usata ma NON è stata efficace allora cade la indicazione alla infusione IC. Se invece non la hai usata e vedi nel RS dei fenomeni a rischio (TVNS, BEV con possibile R su T) allora devi fare un anti-aritmico in IC e se scegli la Lido devi fare prima il bolo (lento) e poi la infusione IC. Se invece eri partito con la cardioversione Farmacologica con Lidocaina e non si è cardiovertito e quindi hai dovuto fare la CVE allora non è indicata la Lidocaina in infusione IC poiché come detto non è stata efficace e non si trarrebbe nessun beneficio dalla infusione IC.
  • Velocità: 1-4 mg/min; (ricordandosi di dimezzarla in caso di Shock post ROSC, HFrEF, Età>70aa al dosaggio di 0,5 - 2 mg/minuto).

6. FOCUS su QT e TdP

A) Effetti sul QT:

Esattamente per i principi di FC e Voltage Dependece visti prima La Lidocaina NON allunga il QT. Anzi, lo accorcia leggermente o lo lascia invariato. E NON esistono valori di QT per cui è controindicata.

• È ASSOLUTAMENTE SICURA se QTc allungato: nei casi in cui il QTc basale è aumentato e soprattutto quando il QTc >500 (valore per cui l'Amiodarone è Controindicato ma si può usare la Lidocaina).

B) Si può usare per la TdP? NO !!!!

Il QT lungo causa una e una sola aritmia specifica: la Tachicardia Ventricolare Polimorfa (chiamata Torsione di Punta - TdP), che poi può degenerare in FV. La Lidocaina è SICURA nel QT lungo, ma è quasi sempre INEFFICACE per trattare la TdP.

B1) TdP SENZA Polso:

• Siamo nello Stato di ACC quindi si segue la Flow-Chart sul ACC (Shock-Shock-Epi-Shock-Amio/Lidocaina) ma nell'esatto momento in cui si arriva alla scelta tra Amio o Lido si deve scegliere la Lido e non l'Amiodarone. Inoltre durante le manovre rianiamatorie del ACC in questo caso le LG ACLS suggeriscono di fare il Bolo di 2g di Mg (senza interrompere le sequenza della Flow-Chart).

B2) TdP con Polso Instabile:

• Prima Scelta Assoluta (Classe I): Defibrillazione e subito dopo 2g di Magnesio ma la prima cosa da fare in assoluto è la Defibrillazione (non cardio sincronizzata essendo una TV polimorfa) 120 - 200J. Dopo aver defibrillato e ripristinato un ritmo organizzato, la TdP tenderà a RECIDIVARE IMMEDIATAMENTE a causa del QTc lungo. Quindi si deve somministrare subito e SEMPRE un bolo Mg (2 grammi) per stabilizzare la membrana e prevenire la ricaduta (indipendentemente dai valori di magnesemia).
  • Il Ruolo della Lidocaina: È considerata sicura (non peggiora il QT), ma nella pratica NON RIESCE A SPGNERE LA TdP. L'unica eccezione in cui la Lidocaina è la vera terapia per una TdP è se il paziente ha una rarissima mutazione genetica chiamata Sindrome LQT3 (che è una malattia proprio del canale del Sodio). Negli altri 99% dei casi, la Lidocaina E' INEFFICACE.
  • I Farmaci Vietati (Classe III): Amiodarone (allunga il QT), Procainamide (allunga il QT), Sotalolo (allunga il QT). Se fai uno di questi, la TdP non può far altro che peggiorare.

B3) TdP con Polso stabile: (Differenza con Tv !!!!)

• NON DEFIBRILARE se è STABILE (Classe III): A differenza della TV monomorfa dove la CVE è indicata come prima scelta al pari della farmacologica (in realtà con grado di evidenza maggiori per la CVE) nella TdP invece NON è la prima scelta (a meno che non diventi instabile) perché se il paziente ha una TdP con polso emodinamicamente stabile nella realtà clinica non ha mai una TdP continua ma ha dei RUN di TdP che vanno e vengono più o meno lunghi e defibrillare uno di questi RUN sarebbe inutile poiché non tratti la causa dei RUN (il QTc allungato) quindi la prima scelta è il Magnesio e la seconda scelta è invece l'Overdrive-Pacing o l'Isoprenalina (ma solo nelle forme non responsive a 2 boli di magnesio si veda capitolo B4)
• Prima Scelta Farmacologica (Classe I): Solfato di Magnesio (Bolo di 2 grammi in 10min). Il Mg è l'unico ione capace di bloccare i post-potenziali precoci che innescano la TdP.
  • Il Ruolo della Lidocaina: È considerata sicura (non peggiora il QT), ma nella pratica NON RIESCE A SPGNERE LA TdP. L'unica eccezione in cui la Lidocaina è la vera terapia per una TdP è se il paziente ha una rarissima mutazione genetica chiamata Sindrome LQT3 (che è una malattia proprio del canale del Sodio). Negli altri 99% dei casi, la Lidocaina E' INEFFICACE.
  • I Farmaci Vietati (Classe III): Amiodarone (allunga il QT), Procainamide (allunga il QT), Sotalolo (allunga il QT). Se fai uno di questi, la TdP non può far altro che peggiorare.

B4) Se il Mg Fallisce:

• SE il MAGNESIO FALLISCE (Classe IIa): Se recidiva la TdP dopo la cardioversione o dopo il bolo di Mg (si può ripetere massimo un secondo Bolo con dose tetto Totale 4g e metterlo in INFUSIONE IC a 1g/h) allora si deve fare una seconda Defibrillazione per ristabilire il RS nei pazienti instabili o se stabili (generalmente TdP Subentrante) allora non appena ristabilito RS (data l'elevata probabilità che recidivi ancora) si agisce sulla FC in RS aumentandola in modo da prevenire la recidiva della TdP (infatti all'aumentare della FC il QTc si accorcia per motivi matematici) per cui in questi cai selezionati si fa l'Overdrive Pacing (stimolazione elettrica temporanea a 90-110 bpm) o l'Isoprenalina (che però è controindicata se la TdP è causata da QT lungo congenito o da ischemia acuta). Se nonostante il Pacing recidiva comunque la TdP allora (dopo aver nuovamente fatto le Defibrillazioni per ristabilire l'RS) si alza il il Pacing cercando di accorciare ancora di più il QTc.

C) TV Monomorfa con noto QT allungato

Se in questo caso. in base allo stato di stabilità emodinamica, si dispone per una cardioversione Farmacologica invece di una CVE oppure nei casi refrattari alla CVE il farmaco di scelta diventa esattamente la Lidocaina e invece tutti gli altri farmaci possibili (tra cui l'Amiodarone in primis) sono controindicati.

7. Controindicazioni Assolute e Relative

A) Controindicazioni Cardiologiche

• Ritmi di Scappamento Idioventricolari (Assoluta): Se un paziente ha un blocco AV completo la Lidocaina "spegnerà" quell'ultimo focolaio ventricolare con conseguente asistolia.
• Blocco AV di II e III grado senza PM (Assoluta): La Lidocaina sopprime l'eccitabilità ventricolare.
• TV Polimorfa da QT Lungo / Torsione di Punta: Non è controindicata di per sé (non allungando il QT), ma non è il farmaco di scelta (che rimane il Magnesio o il Pacing).
• Sindrome di WPW con FA (Relativa-Assoluta): Sebbene non sia pericolosa quanto l'Amiodarone o i Calcio-antagonisti in questo scenario, la Lidocaina può occasionalmente accelerare la conduzione attraverso la via anomala.
• Insufficienza Epatica Severa o Shock con ipoperfusione (Relativa): La Lidocaina viene metabolizzata al 90% dal fegato. Se il fegato è cirrotico o ischemico, la lido si accumula motivo per cui per la infusione IC si deve dare una dose ridotta.

B) La Tossicità da Lidocaina: I segni sono sequenziali e dose-dipendenti, legati al blocco dei canali del sodio nel Sistema Nervoso Centrale:

• Segni Precoci: Parestesie periorali (formicolio a labbra/lingua), sapore metallico, tinnito, fascicolazioni muscolari, confusione.
• Segni Tardivi: Crisi convulsive generalizzate (trattabili con Benzodiazepine), coma, depressione respiratoria.