Il Midazolam è una benzodiazepina a breve durata d'azione, dotata di potenti effetti ipnotici, ansiolitici, amnesici e anticonvulsivanti.

1. Indicazioni all'Uso

Le sue indicazioni principali sono:

• Sedazione Cosciente (Sedazione Procedurale): Utilizzato per procedure diagnostiche o terapeutiche in cui l'obiettivo è l'ansiolisi e l'amnesia ma mantenendo intatta la funzione ventilatoria spontanea e i riflessi protettivi delle vie aeree.
• Sedazione Profonda: Utilizzato per pazienti intubati e ventilati meccanicamente, per garantire tolleranza al tubo endotracheale, asincronie ventilatorie o per il controllo dell'ipertensione endocranica. A questi dosaggi la funzione ventilatoria spontanea viene abolita.
• Trattamento delle Convulsioni: Terapia di prima o seconda linea nello stato di male epilettico.

2. Farmacocinetica:

• Onset: Molto rapido. 2-3 minuti dopo il bolo.
• Offset: Dopo un singolo bolo, l'effetto clinico svanisce completamente in circa 30 minuti. Tuttavia, nelle infusioni continue prolungate (>48 ore), il Midazolam si accumula nel tessuto adiposo e produce metaboliti attivi (es. alfa-idrossi-midazolam). L'emivita contesto-sensibile si allunga drasticamente per cui alla sospensione dell'infusione, il risveglio può richiedere da molte ore, specialmente nei pazienti con insufficienza renale o epatica.

3. Formulazioni Disponibili

In commercio esistono diverse formulazioni:

• Concentrazione 5mg/ml FL da 1ml (tot 5mg per FL) = Le più usate per i boli.
• Concentrazione 5mg/ml FL da 3ml (tot 15mg per FL) = Le più usate per allestire le pompe infusionali.
• Concentrazione 5mg/ml FL da 10ml tot 50mg per FL (meno diffuse).
• Concentrazione 5mg/ml FL da 5ml tot 25mg per FL(meno diffuse).
• Concentrazione 1mg/ml fiale da 100ml tot 100mg per Fl (usate in UTI).

4. Allestimento Pompa Per Infusione IC

Esistono vare possibili modalità di preparare la pompa infuzionale in base alla durata prevista della infuzione ed alla dose paziente-specifica; uno schema di preparazione della pompa infuzionale è il seguente:

• Composizione: 1 Fiala da 15 mg (fiala da 3 ml conc 5mg/ml) in 50ml SF
• Concentrazione Finale: 0.3 mg/ml per un volume di 50ml

5. Posologia: Boli e Infusione Continua (IC)

Le dosi variano drasticamente in base all'obiettivo respiratorio e al livello di sedazione desiderato. L'unità di misura per l'infusione continua è il mg/kg/h.

A) Sedazione Cosciente

L'obiettivo è NON abolire ventilazione e protezione delle vie aeree (RASS -1 -2):

• Bolo/i: Dose 1-2 mg (per l'esattezza 0,03-0,06 mg/kg) per volta, da ripetere eventualmente ogni 2-3 minuti valutando la risposta clinica, fino a un massimo generalmente di 5 mg (dosi superiori aumentano il rischio di abolizione del drive ventilatorio)
  • Età<60: In genre non è necessaria una dose totale maggiore di 5mg.
  • Età>60: In genere non è necessaria una dose totale maggiore di 3,5mg.
• Infusione Continua: Se necessaria per procedure prolungate, il range di sicurezza per non abolire il drive respiratorio è di 0.02-0.06 mg/kg/h.
  • Velocità di START: Avviare la infusione al Dosaggio Minimo 0.02-0.03 mg/kg/h e aumentare secondo necessità in base alla risposta.
  • Range di Sicurezza: Il mantenimento ideale per non abolire il respiro spontaneo si assesta solitamente tra 0.02-0.06 mg/kg/h.
  • Attenzione: Superare 0.06-0.08 mg/kg/h in un paziente non intubato potrebbe indurre sedazione profonda. Se a dosaggi medio alti non c'è risposta valutare sempre possibili cause sottostanti come il dolore.

B) Sedazione Profonda

L'obiettivo è un paziente non risvegliabile, intubato e dipendente dal ventilatore ovvero ASSENZA del DRIVE RESPIRATORIO (RASS da -4 a -5).

• Bolo di Induzione: Dose di carico di 0.1 - 0.2 mg/kg (es. per un adulto di 80 kg, un bolo di 8 - 15 mg). Questo dosaggio induce ABOLIZIONE del DRIVE RESPIRATORIO rapida e certa.
• Infusione Continua (IC): Mantenimento standard è di 0.05-0.2 mg/kg/h.

Titolazione

• Titolazione: Valutare il livello di sedazione. Se insufficiente si può somministrare un piccolo bolo (es. 1-2 mg) e/o aumentare la velocità di infusione del 10-25%.

6. Controindicazioni ⛔

• Gestione Vie Aeree: A dosaggi medio-alti (> 0.5mg/kg/h) o dopo boli ad elevato dosaggio il midazolam causa depressione dei centri respiratori bulbari e rilasciamento muscolare delle prime vie aeree per cui è controindicato se non si è pronti a gestire l'arresto respiratorio.

• Instabilità Emodinamica Severa: Dal punto di vista cardiovascolare, il Midazolam ha un effetto inotropo negativo modesto, ma produce una riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e venodilatazione, diminuendo il precarico. Di conseguenza, si osserva tipicamente un calo della Pressione Arteriosa, a cui il cuore risponde con un lieve aumento della Frequenza Cardiaca per riflesso barorecettoriale. Tuttavia, in pazienti gravemente ipovolemici, in shock settico o con esaurimento delle riserve catecolaminergiche, questo compenso fallisce: il farmaco spegne il tono simpatico residuo causando una caduta severa e improvvisa della PA, non accompagnata da un adeguato aumento della FC.

• Insufficienza Renale: Il suo metabolita attivo viene escreto per via renale; in caso di oliguria o anuria si verifica un accumulo del farmaco per cui è necessario ridurre drasticamente il dosaggio.

• Insufficienza Epatica: Parte del suo metabolismo è per via epatica per cui in caso di insufficienza epatica ridurre drasticamente il dosaggio (del 50%) o preferire altri farmaci con minor metabolismo epatico.