Protocollo di Infusione Nitroglicerina (Venitrin)

La Nitroglicerina è un nitrato organico che agisce come donatore di Ossido Nitrico (NO). Il suo profilo emodinamico è dose-dipendente: a bassi dosaggi riduce il ritorno venoso (precarico), ad alti dosaggi riduce anche le resistenze arteriose (postcarico).

1. Diluizione del Venitrin

• Farmaco: Venitrin 5mg/1,5ml fiale da 1,5ml contenti 5mg di nitroglicerina
• Preparazione: Portare 5fl (tot 25mg) a 50 ml con SF o G5%
• Concentrazione Finale: 0.5 mg/ml (equivalenti a 500 mcg/ml).

2. Il Bolo Iniziale: Quando e come farlo

La somministrazione di un bolo iniziale serve a raggiungere rapidamente la concentrazione terapeutica o a trattare una crisi acuta mentre si allestisce l'infusione. Tuttavia, la via di somministrazione cambia drasticamente la sicurezza.

A. Il "Bolo" Sublinguale

È la modalità raccomandata nella maggior parte delle emergenze

• Dose: 0.4 mg (1 spruzzo o 1 compressa Sublinguale)
• Indicazione: Edema Polmonare Acuto ipertensivo, Ischemia miocardica
• Vantaggio: Rapido assorbimento ma minor rischio di ipotensione irreversibile rispetto al bolo EV diretto. Si può ripetere dopo 5 min se PA stabile

B. Il Bolo Endovenoso

Attenzione alla potenza: la somministrazione EV ha un effetto almeno DOPPIO rispetto alla stessa dose somministrata per via Sublinguale (biodisponibilità 100% vs 40%).

• Scenario 1: Edema Polmonare Acuto Ipertensivo
  • Obiettivo: Riduzione rapida del precarico
  • Bolo EV Piccoli boli frazionati da 0.05-0.1mg (50-100 mcg) ripetibili ogni 2-3 minuti
  • Avvertenza: Un bolo unico da 0.4-0.6 mg EV può causare un crollo emodinamico severo
• Scenario 2: Emergenza Ipertensiva Severa (es. PA > 220/120)
  • Obiettivo: Abbattimento rapido del postcarico.
  • Bolo EV: Si può considerare un bolo di 0.2-0.4 mg (200-400 mcg) lento, ma è preferibile iniziare l'infusione continua a velocità elevata e titolare a scendere.

3. Infusione Continua:

Non esiste un "dosaggio di start" unico. La velocità iniziale della pompa deve essere decisa in base all'obiettivo emodinamico immediato. L'infusione va titolata ogni 3-5 minuti in base alla PAM.

Il SUGGERIMENTO è quelli di INIZIARE CON Low Start (Iniziare a basso dosaggio) per testare la sensibilità del paziente (alcuni pazienti ipotesidono drasticamente anche con dosi minime)

1) Low Start (Avviare a Basso Dosaggio)

• Indicazioni: Ischemia Miocardica (con PA normale o lievemente alta); EPA non ipertensivo.

⚠️Il Razionale: Qui l'obiettivo è la vasodilatazione coronarica, non il crollo della pressione. Attenzione: Se abbatti troppo velocemente la pressione in un paziente ischemico, riduci la perfusione coronarica (che avviene in diastole) e scateni una tachicardia riflessa, peggiorando l'ischemia.

• Dosaggio Start: Iniziare a 0.1-0.2 mcg/kg/min (massimo 0.3 se il dolore è forte e la PA regge).
• Titolazione: Aumentare gradualmente (step di 0.1-0.2 ogni 5 minuti) fino alla scomparsa del dolore toracico ("Titolazione sul sintomo"), fermandosi se la PAS scende sotto 100-110 mmHg.

2) High Start (Avviare a Alto Dosaggio)

DA EVITARE se non in Casi Selezionati

• Indicazioni: Emergenza Ipertensiva (es. PA > 180/110mmHg con danno d'organo). EPA iperteso (es. PA > 180/110mmHg). NON E' INDICATO PER LA ISCHEMIA MIOCARDICA

Il Razionale: In questi pazienti le resistenze vascolari (postcarico) sono altissime.

• Dosaggio Start: Iniziare subito a 0.5-1.0 mcg/kg/min
• Titolazione: Controllare la PA ogni 3-5 minuti.
  • Se la PA non scende entro 5min → aumentare di step 0.2 ogni 3-5min
  • Nota: In questi casi, sono possibili anche Boli Temporanei via Pompa impostano la velocità a 3-4 mcg/kg/min per pochi minuti per "rompere" l'ipertensione, e poi scendono rapidamente al dosaggio di mantenimento appena la PA inizia a calare.

3) Mantenimento Basso Dosaggio (Venoso)

• Range: 0.2-0.8 mcg/kg/min
• Effetto Clinico: Venodilatazione predominante
• Fisiologia: Riduzione del Precarico
• Indicazione Principale: Scompenso Cardiaco Acuto, EPA, Ischemia miocardica

4) Mantenimento Alto Dosaggio (Veno-Arterioso)

• Range: 0.9-3.0 mcg/kg/min
• Effetto Clinico: Vasodilatazione Arteriosa e Venosa + Coronarica
• Fisiologia: Riduzione del Postcarico
• Indicazione Principale: Emergenza Ipertensiva, EPA ipertensivo, Ischemia miocardica severa
• Dose Tetto: Dose massima STANDARD 3 mcg/kg/min; raramente si superano i 4 mcg/kg/min a causa della rapida tachifilassi ed rischio di metemoglobinemia

4. Controindicazioni Assolute ⛔

• Ipotensione: Non somministrare se PAS < 90 mmHg.
• Infarto del Vdx: Se l'ECG mostra ischemia a sede inferiore la Nitroglicerina è VIETATA per rischio di induzione di shock cardiogeno.
• Inibitori PDE-5 (Viagra/Cialis): Elevato rischio di Ipotensione refrattaria se assunzione di Sildenafil entro 24h o Tadalafil entro 48h
• Stenosi Aortica Severa: In caso di stenosi aortica severa la emodinamica è fortemente precarico-dipendente. La vasodilatazione venosa (quindi anche solo un basso dosaggio) abbassando il precarico puù indurre un grave crollo emodinamico