(Rif: Linee Guida Surviving Sepsis Campaign / ESICM)

La Noradrenalina è il vasopressore di prima scelta in quasi tutte le forme di shock (in particolare nello shock settico e vasoplegico). È un potentissimo agonista dei recettori α1​ (causa vasocostrizione arteriosa e venosa massiva, aumentando le resistenze vascolari sistemiche e il ritorno venoso) e ha un modesto effetto sui recettori β1​ (lieve inotropismo positivo che aiuta a preservare la gittata cardiaca contro l'aumento delle resitente indotto dall'azione α1​).

1. Farmacocinetica

• Onset: 1-2 minuti.
• Offset: Svanisce in 1-2 minuti dalla sospensione della pompa (metabolizzata dalle COMT e MAO tissutali).

2. Preparazione della Pompa (200mcg/ml)

Le fiale più comunemente utilizzate sono da 2mg in 2ml (o quelle da 2 mg in 1ml).

• Diluizione: Portare 5 Fl da 2 mg (Totale: 10 mg) a 50ml G5%
• Nota: È fortemente preferito diluirla in G5% poichè ne previene l'ossidazione mantenendola intatta per 24 ore
• Concentrazione Finale: 200 mcg/ml (0.2 mg/ml)

3. Push Dose (Bolo)

Il bolo di Noradrenalina dalla siringa della pompa NON DEVE MAI ESSERE FATTO per scongiurare un picco ipertensivo improvviso e violento, Tachicardia sinusale o TV, ischemia miocardica acuta oppure una bradicardia riflessa

Eccezione "push-dose":

L'uso di "push-dose pressors" ultra-diluiti è una manovra avanzata di emergenza riservata in casi particolari come in caso di ipotensione peri-intubazione (ad esempio per contrastare l'effetto ipotensivante dei farmaci dell'induzione come Propofol e Midazolam e dello stesso effetto della ventilazione manuale a pressione positiva che causa un crollo del ritorno venoso. Ma questo argomento esula dalla gestione della pompa in continuo.

Preparazione della siringa per la"Push-Dose":

(Il Metodo del Flaconcino di SF da 100ml). L'obiettivo è ottenere una siringa con una concentrazione finale di 10mcg/ml.

• Prendi 1 mg di Noradrenalina: Se hai fiale da 2mg/2ml aspira 1ml (pari a 1000mcg) con una siringa piccola.
• Usa una Flaconcino di SF da 100ml: Inietta questo 1mg di Noradrenalina all'interno di un piccolo flaconcino di SF da 100ml.
• Aspira 10ml: Mescola bene il Flaconcino, ora il Flaconcino ha una concentrazione di 10mcg/ml (1000mcg/100ml = 10mcg/ml). Aspira 10ml (o 20ml) da questo Flaconcino in una siginga vuota da 10ml.
• Hai ottenuto una siringa da 10ml (o 20ml) da 10mcg/ml

Somministrazione della"Push-Dose":

• Push-Dose Standard: Si somministrano 10-20 mcg per volta che grazie alla nostra diluizione, corrisponde esattamente a 1-2 ml della nostra siringa.Valutando la risposta sulla pressione arteriosa o sul monitor.
• Onset Push-Dose: 1 minuto. L'effetto è quasi immediato.
• Offset Push-Dose: L'effetto del bolo svanisce in circa 5-10 minuti. Se devi continuare a fare boli ogni 2 minuti per mantenere la pressione, significa che devi assolutamente avviare l'infusione continua in pompa.

4. Infusione IC e Titolazione a Salire

L'unità di misura internazionale è il mcg/kg/min; preferire un CVC ed è necessario il monitoraggio invasivo della Pressione Arteriosa.

• Velocità START SUGGERITA (0.1 mcg/kg/min): iniziare a 0.05-0.1 mcg/kg/min (TIPICAMENTE lo start è 0.1 mcg/kg/min) e titolare rapidamente in base alla risposta (attendendo 2-3 minuti) di +/- 0.02-0.05 mcg/kg/min
• Velocità START AGGRESIVA (0.2 o superiore mcg/kg/min): in casi selezionati come ad esempio con PAM <45 alla presentazione o in shock severo con peri-arresto allora si può iniziare con una velocità Start più elevata per mettere in sicurezza il paziente nel minor tempo possibile ad esempio partendo (in base al caso) ad esempio invece del canonico 0.1 si può iniziare a 0.2 mcg/kg/min (o superiore in casi estremi) ed una volta "al sicuro" si titola verso il basso (o verso l'alto).
• Velocità MINIMA: 0.05-0.02 mcg/kg/min; questa velocità è considerata pressoché irrisoria a livello recettoriale (non ha quasi più alcun effetto vasocostrittore sistemico significativo); se a questo dosaggio la PAM è al target desiderato e sei in fase di svezzamento allora è il momento di spegnere definitivamente la pompa.
• TITOLAZIONE: Variarie di +/- 0.02-0.05 mcg/kg/min ogni 2-3 minuti.
• High Dose (Soglia di Tossicità): Quando il dosaggio supera i 0.25 - 0.5 mcg/kg/min, si entra in un range ad alto rischio di ischemia miocardica, aritmie e vasocostrizione splancnica; Una volta VARCATA LA SOGLIA dei 0,25 mcg/kg/min c'è indicazione ad aggiungere Argipressina e successivamente scalare il dosaggio della Noradrenalina se viene raggiunta la PAM target (Vedi calcolare infusione Argipressina).
• Velocità MASSIMA: Nella pratica 1.0 mcg/kg/min è considerato il tetto massimo (ma avresti dovuto aggiungere molto prima un altro o due vasopressori prima di raggiugnere tali dosaggi). Arrivare a 1.5 mcg/kg/min (o in casi disperati anche fino a 2.0 - 3.0 mcg/kg/min) significa trovarsi in uno Shock Refrattario Estremo, e comunuqe la risposta recettoriale sopra al dosaggio di 1.0 mcg/kg/min è scarsa per down-regolation recettoriale.

La titolazione del farmaco deve essere volta a raggiungere una PAM adeguata a garantire la perfusione d'organo. Il Target Standard: PAM ≥ 65 mmHg puù essere valido per molti pazineti ma questo mero valore numerico non significa garantire la coretta perfusione d'organo infatti vanno sempre ricercati segni di ipoperfusione preoci nonostante un valore di PAM apparentemente valido come Oliguria per non accorgersi troppo tardivamente che tale valore di PAM apparentemente valido in realtà non è perfusivo (segni tardivi: alterazioni neurologiche, marezzatura cutanea)

5. Quando aggiungere 2° vasopressore?

Intervallo per valutare un secondo vasopressore: 0.25 – 0.5 mcg/kg/min

Non aumentare la Noradrenalina all’infinito, quando raggiungi il range di 0.25 – 0.5 mcg/kg/min le LG suggeriscono un approccio multimodale per ridurre la tossicità da catecolamine.

A) Aggiunta di Argipressina

Se il dosaggio di Noradrenalina raggiunge il range di 0.25 – 0.5 mcg/kg/min e la PAM target non è ancora raggiunta considerare l’aggiunta di Vasopressina (vedi calcolatore dedicato) per ridurre il dosaggio di Noradrenalina se possibile.

• Alternativa: Se hai bisogno di un effetto prevalentemente e fortemente VASOCOTRITTORIO e la Vasopressina non è disponibile, considerare l’aggiunta di Adrenalina.

B) Aggiunta di Dobutamina

La Noradrenalina ha prevalentemente effetto vasopressore (alfa-agonista) e un modesto effetto inotropo (beta-agonista). L’aggiunta di un inotropo puro come la Dobutamina è indicata se vuoi ottenere un effetto inotropo aggiunto.

Le LG in merito alla Sepsi: ad esempio suggeriscono di aggiungere Dobutamina se nonostante la presenza di una PAM apparentemente adeguta PERSISTONO segni di ipoperfusione tissutale come Lattati alti, ScvO2 bassa, marezzatura cutanea, oliguria, anuria e vi è evidenza di Disfunzione Miocardica (difunzione miocardica NON significa FE ridotta !!)

6. Svezzamento

Scalare progressivamente fino a raggiungere il valore di 0.05 mcg/kg/min; una volta raggiunta velocità si può interrompere direttamente la infusione. In casi selezionati o in cui si manifesta ipotensione alla sospensione si può decidere di scalare a dosaggi ancora inferiroi (come 0.02 o 0.01 mcg/kg/min) e poi interrompere.

Svezzamento da Alte Dosi (> 0.2 mcg/kg/min):

• Si può ridurre scalando di -0.05 mcg/kg/min ogni 30-60min

Svezzamento da Medie Dosi ( < 0.2 mcg/kg/min):

• Si può ridurre scalando di -0.02/0.03 mcg/kg/min ogni 30-60min

Svezzamento in corso di Vasopressina:

• Se stai usando contemporaneamente la Argipressina, riduci progressivamente la Noradrenalina mantenendo costante la velcotià della Argipressina; quando si arriva ad una velocità di infusione di Noradrenalina minimo (0.10 - 0.15 mcg/kg/min) inizia a svezzare e spegnere la Vasopressina e solo dopo aver interrotto la infuzione di Vasopressina allora interrompi anche la Noradrenalina.

7. Controindicazioni e Avvertenze ⛔

• Ischemia Distale (Dita Nere): Monitorare costantemente la perfusione periferica. A dosaggi elevati, l'effetto α1​ vasocostringe in modo drammatico il microcircolo periferico (intestinale e cutaneo); uno dei segni visibili precoci è la necrosi simmetrica delle dita di mani e piedi.
• Il Flush del Catetere: NON LAVARE MAI il lume del CVC dove sta scorrendo la Noradrenalina; se spingi della fisiologica per lavare la via venosa spingerai in bolo tutta la Noradrenalina contenuta nel lume del catetere causando un picco ipertensivo e possibili aritmie anche fatali. il metodo coretto di lavaggio prevede prima di aspirare completamente il contenuto del lume, cambiare la siringa e poi lavare con una nuova siringa.
• Stravaso e Necrosi: La Noradrenalina deve essere infusa preferibilmente in un Catetere Venoso Centrale. L'infusione in vena periferica è consentita solo per le primissime ore in emergenza ed in vene di grosso calibro (es. braccio o fossa cubitale, non avambraccio). Se il farmaco stravasa nei tessuti, causa una gravissima necrosi ischemica. (L'antidoto locale in caso di stravaso è la Fentolamina infiltrata sottocute).