L'Omeprazolo (e in generale i farmaci Inibitori di Pompa Protonica - PPI) somministrato ad alte dosi in urgenza agisce come un vero e proprio stabilizzatore farmacologico del coagulo.

1. Perché ci serve il pH > 6.0?

Lo stomaco è un ambiente ostile per l'emostasi. Quando si forma un coagulo su un'ulcera sanguinante, questo viene immediatamente attaccato dai succhi gastrici.

• A pH < 5.0: L'aggregazione piastrinica si blocca.
• A pH < 4.0: La pepsina si attiva e lisa il tappo di fibrina appena formato.
• L'Obiettivo: Mantenere il pH intragastrico costantemente > 6.0. A questo livello di acidità, la pepsina è inattivata e le piastrine possono aggregarsi per formare un coagulo stabile. L'infusione continua serve esattamente a "spegnere" l'acidità gastrica 24 ore su 24, senza i "buchi" di copertura terapeutica che si avrebbero con boli distanziati.

2. Classificazione Forrest

Forrest I (a/b)

• Ia (Sanguinamento a getto-Spurting) È la rottura di un'arteria sul fondo dell'ulcera.
  • Rischio di ri-sanguinamento ~90%
• Ib (Sanguinamento a nappo - Oozing): Il sangue trasuda lentamente ma costantemente dalla lesione (sanguinamento venoso o capillare diffuso).
  • Rischio di ri-sanguinamento: ~50%

Forrest II (a/b/c)

• IIa (Vaso visibile non sanguinante): C'è un picciolo vaso o una protuberanza vascolare che sporge dal cratere dell'ulcera, ma al momento è chiuso da un tappo piastrinico precario (ha sanguinato ma non saguina in questo momento).
  • Rischio di ri-sanguinamento: 40-50%
• IIb (Coagulo adeso): C'è un coagulo di sangue rosso/scuro adeso all'ulcera.
  • Rischio di ri-sanguinamento: 20-30%
• IIc (Macchia pigmentata piatta / Ematina): C'è una macchia nera o marrone scuro e piatta sul fondo dell'ulcera. È sangue vecchio e digerito. Il processo di guarigione è già ben avviato.
  • Rischio di ri-sanguinamento: ~10%

Forrest III

• III (Fondo pulito): L'ulcera si presenta come un cratere con il fondo coperto da fibrina bianca/giallastra. Non ci sono vasi, non ci sono coaguli, non c'è sangue.
  • Rischio di ri-sanguinamento: < 5%

3. Indicazioni all'uso in Urgenza

• Pre-Endoscopia: Iniziato empiricamente al triage o in Pronto Soccorso nei pazienti con ematemesi o melena in attesa della EGDS.
• Post-Endoscopia (Il VERO utilizzo): È il gold standard per consolidare il risultato endoscopico dopo il trattamento di lesioni ad alto rischio di risanguinamento (Classificazione di Forrest I, IIa, IIb: sanguinamento attivo, vaso visibile, coagulo adeso).

4. Continua vs Intermittente

• Il Dogma Storico 80+8 (La Pompa Continua): Bolo da 80 mg seguito da infusione continua a 8 mg/h per 72 ore. È il protocollo più celebre e utilizzato al mondo per garantire l'assenza totale di fluttuazioni del pH.
• La Nuova Alternativa 80X2 (Non-Inferiorità): Diversi studi hanno dimostrato che la somministrazione intermittente ad alte dosi (es. 80 mg EV ogni 12 ore) è non-inferiore all'infusione continua in termini di mortalità, risanguinamento o necessità di chirurgia.
• Cosa scegliere tra 80+8 e 80X2 ? Molti centri mantengono l'infusione continua (80+8) per le prime 72h nei pazienti più instabili, con ulcere grosse o con sanguinamenti massivi post-endoscopia, per massimizzare la soppressione acida senza correre alcun rischio.

5. Protocollo "80+8" (Preparazione e Dosi)

Fase 1: BOLO INIZIALE

• Dose: 80 mg (2 fiale da 40 mg) in 100ml SF in 5minuti.

Fase 2: L'Infusione Continua in Pompa Siringa

• Diluizione Standard (Conc. 4 mg/ml): Prendi 5 fiale da 40 mg (Totale 200 mg) e portale a 50 ml con SF (MAI USARE G5%)
• Velocità di Mantenimento: 8 mg/h, con la diluizione a 4 mg/ml, la velocità della pompa sarà impostata esattamente a 2 ml/h
• Durata 72h: calcolate dal momento in cui l'endoscopista ha eseguito l'emostasi. Il rischio massimo di re-bleeding si ha proprio in questi 3gg
• ALLERT: Cambiare la pompa ogni 12h poichè la preparazione perde efficacia (per degradazione del IPP in soluzione) dopo 12h

6. Tips & Tricks

• A) Il problema della Stabilità delle 12h: L'Omeprazolo (come il Pantoprazolo) è instabile in soluzione. Se lo diluisci in Soluzione Fisiologica, la preparazione perde efficacia dopo circa 12 ore a temperatura ambiente. La pompa va rifatta fisicamente ogni 12 ore!
• B) Il Diluente solo SF: NON usare il G5% poichè fa degradare il farmaco molto più rapidamente rispetto alla SF.
• C) Sospetto Sanguinamento da Varici Esofagee: L'IPP non ha alcun impatto sulla emorragia da varice esofagea, ma in emergenza, finché non hai la diagnosi endoscopica, si avviano COMUNQUE in parallelo sia il PPI (per coprire la possibile presenza di ulcera sanguinate) sia i farmaci vasoattivi splancnici (Terlipressina/Octreotide/Somatostatina). Una volta confermate le varici la posologia del PPI va ridotta e rimodulata (es. 40mg X 1/die).

7. La Fase di Weaning (dopo le 72h)

Al termine delle 72 ore di infusione continua, non si sospende il farmaco. Si passa alla terapia endovenosa (o orale) intermittente ad esempio Omeprazolo o Pantoprazolo 40 mg 1 fl x 2 volte al giorno (o 1 compressa x 2 volte al giorno).

8. Rialimentazione e TPN:

Per decenni abbiamo tenuto i pazienti con sanguinamento gastrico a digiuno assoluto per 3-4 giorni attaccandoli alla TPN per "far riposare lo stomaco". Oggi sappiamo che questo approccio non riduce il rischio di risanguinamento:

Linee Guida ACG (American College of Gastroenterology) 2021: Per i pazienti a basso rischio l'indicazione testuale è: "Start diet promptly" (Iniziare la dieta tempestivamente) e "Discharge if stable" (Dimettere se stabili).

Meta-analisi PRISMA del 2019 e del 2024 su Early vs Delayed Enteral Nutrition definiscono che Early Feeding (entro le 24h) Hanno dimostrato che iniziare a nutrire entro le 24 ore non aumenta il rischio di re-bleeding rispetto al digiuno prolungato, ma riduce i giorni di degenza e il rischio di infezioni.

A) Tempistiche della Rialimentazione:

Le tempistiche della rialimentazione dipendono dal quadro endoscopico

B) Dieta della Rialimentazione:

L'obiettivo meccanico è non danneggiare il coagulo fresco e non indurre iperemia (vasodilatazione) della mucosa gastrica.

1. Step 1 (Liquidi Chiari): Acqua, tè freddo o a temperatura ambiente, brodo vegetale filtrato freddo o temperatura ambiente, ghiaccioli. Scopo: valutare la tolleranza gastrica e idratare il paziente per via enterale.
2. Step 2 (Dieta Morbida / Semiliquida): Purè, yogurt, budini, omogeneizzati, creme di verdura, ricotta. Tutto rigorosamente a temperatura ambiente o freddo. Il calore vasodilata (iperemia) e può favorire il sanguinamento.
3. Cosa EVITARE assolutamente nei primi 3-5 giorni: Cibi ruvidi che possono causare un trauma meccanico diretto sull'ulcera, bevande gassate (distendono le pareti gastriche mettendo in trazione la lesione), alcolici, caffè e cibi speziati, menta.