Il Propafenone (Rytmonorm) è un antiaritmico di Classe Ic. Condivide con la Flecainide il potente blocco dei canali rapidi del Na+ (Fase 0 del potenziale d’azione) e la cinetica di distacco lentissima, allargando il QRS senza allungare il QT MA a differenza della Flecainide possiede una debole ma rilevante attività B-blocc intrinseca (strutturalmente è simile al propranololo).

È un farmaco d’elezione per la cardioversione e la profilassi della FA nei pazienti con cuori strutturalmente sani esattamente come per la Flecainide, infatti nelle linee guida sono spesso citati come interscambiabili.

1. Indicazioni

Il campo d’azione è sovrapponibile alla Flecainide: la regola è l’assenza di cardiopatia strutturale o ischemica.

• Cardioversione FA: CLASSE I, Liv A, è il gold standard (insieme alla Flecainide) per la cardioversione farmacologica nel paziente emodinamicamente stabile con cuore sano e FE preservata. Le LG ESC raccomandano l’uso concomitante di farmaci bloccanti il nodo AV per prevenire il Flutter 1:1, tuttavia l’effetto beta-bloccante intrinseco del Propafenone rende questo rischio leggermente minore rispetto alla Flecainide (ma non lo azzera).
• Cardioversione FLUTTER Atriale: CONTROINDICATO (Classe III, Liv B). Esattamente come per la Flecainide, l’efficacia sul macro-rientro è bassissima (< 20%) e il rischio di rallentare il circuito inducendo conduzione AV 1:1 è altissimo. La prima scelta è la CVE.
• Prevenzione Secondaria FA e Flutter: Indicata (Classe I, Liv A) nei pazienti con SINTOMI SCARSAMENTE TOLLERATI o INVALIDANTI (EHRA IIb-IV) per prevenire le recidive. Se il paziente è asintomatico (EHRA I), la profilassi antiaritmica cronica è controindicata (Classe III).
• Approccio “Pill-in-the-Pocket”: CLASSE I (Liv B). Auto-somministrazione orale a domicilio per cardiovertire episodi infrequenti in pazienti selezionati.
• FA con Pre-Eccitazione (FA + WPW): NO! FARMACI DI SECONDA SCELTA (Classe IIb). Esattamente come per la Flecainide, sono preferibili la CVE o, farmacologicamente, Procainamide/Ibutilide (Classe IIa). L’Amiodarone e i bloccanti puri del Nodo AV restano ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATI (Classe III).
• Profilassi Secondaria delle TPSV (AVNRT/AVRT): Raramente usato e comunque di ultima scelta come la Flecainide pur essendo efficace in attesa di ablazione se i Beta-bloccanti falliscono o non sono tollerati (Classe IIa).
• Tachicardia Ventricolare (TV): ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATA nella TV su base ischemica. Ruolo relegato solo a rarissime TV idiopatiche in cuori sani.

2. Farmacocinetica

• Assorbimento: Biodisponibilità orale minore rispetto alla Flecainide per un massiccio effetto di primo passaggio epatico.
• Metabolismo: Interamente epatico (CYP2D6, attenzione al polimorfismo genetico, il 10% della popolazione è metabolizzatore lento). Forte inibitore del CYP1A2 e CYP2D6 per cui aumenta i livelli plasmatici di Digossina e Coumadin. Solo i suoi metaboliti in minima parte vengono eliminati per via renale quindi c’è solo una indicazione di cautela in caso di ridotta eGFR ma non c’è una controindicazione.
• Escrezione: Prevalentemente biliare. L’insufficienza renale incide meno rispetto alla Flecainide, ma l’insufficienza epatica è un problema.
• Emivita: Variabile da 2 a 10 ore (fino a 30 ore nei metabolizzatori lenti).

3. Farmacodinamica

• Effetto FC-Dipendente: Come la Flecainide, blocca i canali del Na+ in modo frequenza-dipendente. Più la frequenza è alta, più il blocco è potente (motivo per cui è controindicato nelle TV e FV).
• Effetto B-Blocc Intrinseco: Corrisponde a circa 1/40 della potenza del propranololo. Questo significa che ad alti dosaggi (es. 900 mg/die) il paziente assume l’equivalente di una dose piena di beta-bloccante non selettivo causando bradicardia marcata e broncospasmo in soggetti predisposti.
• Effetto Inotropo Negativo: Più forte rispetto alla Flecainide per cui è CONTROINDICATO in caso di Scompenso Cardiaco Acuto (anche a FE preservata) o HFrEF cronico.

4. Cardioversione FA

A) FA Emodinamicamente INSTABILE

• Instabilità primariamente causata dalla FA:
  • Prima scelta SEMPRE la CVE in urgenza.
• Instabilità NON primariamente causata dalla FA
  • (es. shock settico) la CVE o la Cardioversione Faramcologica sono spesso inefficaci per cui dare priorità al Rate Control (es. Amiodarone E.V., Classe IIa) e al trattamento della causa sottostante.

B) FA Emodinamicamente STABILE

• FA SINTOMATICA (EHRA IIb – IV):
  • Indicato il tentativo di cardioversione. CLASSE I (Liv B).
• FA ASINTOMATICA (EHRA I):
  • Si sceglie caso per caso tra Rate e Rhythm Control

C) Rischio Cardio-Embolico nel Paziente Stabile

• FA insorta da < 24h: Cardioversione autorizzata.
• FA insorta da > 24h (o durata ignota): Cardioversione ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATA, a meno che:
  • Paziente non abbia fatto almeno 3 sett. di Anticoagulante (CLASSE I).
  • Oppure sia eseguito Eco Transesofageo negativo per trombi. (CLASSE I).

D) Scelta CVE vs Farmaci nel Paziente Stabile

• Cardioversione Farmacologica: CLASSE I (Liv A).
• Cardioversione Elettrica (CVE): CLASSE I (Liv B).
• Strategia Ibrida: Pre-trattamento per facilitare la CVE (Classe IIa, Liv B).

E) Valutazione Ecografica ATRIO SINISTRO

• Volume Indicizzato (LAVi): È il parametro più accurato per la valutazione del rimodellamento atriale, per valori > 40-50 ml/m² indicano un rimodellamento strutturale ormai irreversibile con conseguente PROBABILE FUTILITA’ della strategia di Rhythm Control seppur non sia mai una controindicazione assoluta o relativa tentarla.
  • Diaria di Esempio: “Si esegue ETT bed-side che evidenzia atrio sinistro severamente dilatato (Volume indicizzato > 40 ml/m²). Stante l’avanzato rimodellamento strutturale atriale, si stima una probabilità di mantenimento del Ritmo Sinusale post-cardioversione estremamente bassa, per cui in accordo con le LG ESC, considerata la futilità della strategia di Rhythm Control, si opta per strategia primaria di Rate Control.”

5. Profilassi della FA

Decisione basata esclusivamente sui SINTOMI (Punteggio EHRA):

• Sintomi Scarsamente Tollerati (EHRA IIb-IV): INDICATA per migliorare la QoL (Classe I, Liv A/B).
• Asintomatico o Sintomi Lievi (EHRA I-IIa): NON INDICATA, solo Rate Control.
• Recidive: Stesso principio. Se impattano sulla QoL, si inizia la profilassi o si invia ad Ablazione (Classe I, Liv A).
• Nota sull’Associazione con B-Bloccanti: Le LG ESC raccomandano di associare sempre un bloccante del Nodo AV ai farmaci Ic.
  • Attenzione: poiché il Propafenone è già beta-bloccante, associarlo a un altro Beta-bloccante (es. Bisoprololo) richiede cautela e dosaggi minimi per evitare bradicardia.

6. Posologia

• Le Fiale EV: 70 mg in 20 ml (conc. 3.5 mg/ml)
• Diluizione: DILUIRE SOLO in G5%, precipita in SF
• Le CP Rilascio Immediato: 150 mg, 300 mg
• Le Capsule Rilascio Prolungato: 325 mg, 425 mg DA DARE OGNI 12H NON ogni 24h (ATTENZIONE)

A) Posologia Cardioversione FA (Acuto)

• Dose EV: 2 mg/kg (con Tetto MAX 140mg, ovvero 2 fiale) in 10-15 minuti.
• Interruzione: Sospendere se l’aritmia si risolve, instabilità, o se QRS si allarga > 25% dal basale.
• Infusione IC? NON INDICATA. Se il bolo fallisce, passare a CVE.

• Se Epatopatia Grave: Controindicato, prediligere la CVE.
• eGFR: Non ha controindicazioni per eGFR

B) Posologia Orale Profilassi (Cronico)

• Dose Start Bassa (suggerita):
  • CP rilascio immediato: 150mg ogni 8h (450 mg/die) oppure 150mg ogni 12h (300 mg/die) se basso peso o se fragili
  • CP rilascio prolungato: In Italia non esiste il dosaggio minimo per lo Start con le CP a rilascio prolungato (che vanno date OGNI 12h e NON ogni 24h attenzione). Il dosaggio più basso disponibile a rilascio prolungato è 325 mg ogni 12h (650 mg/die) che è già una dose di mantenimento intermedia. Pertanto, la fase di Start deve essere eseguita obbligatoriamente con le compresse a Rilascio Immediato.
• Aumentabile a:
  • CP rilascio immediato: 300mg ogni 12h (600 mg/die)
  • CP rilascio prolungato: 325mg ogni 12h (650 mg/die)
• Dose Massima:
  • CP rilascio immediato: 300 mg ogni 8h (900 mg/die).
  • CP rilascio prolungato: 425 mg ogni 12 ore (850 mg/die)
  • Oltre questa soglia l’effetto B-blocc e pro-aritmico diventa elevato.

• Pazienti < 70 kg o Anziani fragili: Non devi MAI superare la dose di Mantenimento di 600 mg/die
• Aggiustamenti Epatici: In caso di cirrosi, la dose deve essere ridotta del 50-70% a causa del ridotto metabolismo di primo passaggio.
• eGFR: Non ha controindicazioni per eGFR MA si suggerisce di partire dalla dose più bassa e rivalutare il QRS in caso di grave riduzione della eGFR per la minima quota di eliminazione renale dei suoi metaboliti ma che è comunque primariamente epatica.

7. Dose per “Pill-in-the-Pocket”

Autorizzata ESCLUSIVAMENTE per episodi infrequenti (max 1 volta al mese).

• Peso >70 kg: 600 mg per os in singola dose (es. 2 CP da 300 mg).
• Peso < 70 kg: 450 mg per os in singola dose (es. 3 CP da 150 mg).
• Formulazione: Tassativamente compresse a Rilascio Immediato.
• Se Epatopatia Severa: Controindicazione Clinica ASSOLUTA.
• eGFR: Non ha controindicazioni per eGFR

8. FOCUS su Tossicità e QRS

Il Propafenone allarga il QRS (come la Flecainide) ma inoltre può dare bradicardia, ipotensione e broncospasmo (effetto B-blocc non selettivo). Spesso si lamenta sapore metallico o amaro in bocca (tipico effetto collaterale).

• Fino a +25% (QRS): Normale effetto del farmaco
• Tra +25% e +49%: Campanello d’allarme, sospendere subito e mantenere K+ ai limiti superiori di normalità.
• Aumento +50%: Segno di tossicità grave che precede l’ACC, iniziare Bicarbonato.

• Sodio Bicarbonato 8,4%: Boli ripetibili da 1-2 mEq/kg (che corrispondono a 70-140ml della soluzione al 8,4% per un uomo di 70kg in 2 minuti) seguiti da infusione IC per mantenere il pH arterioso tra 7.45 e 7.55 e l’effetto si valuta guardando il QRS a monitor che si restringerà
• SF ipertonica 3%: Se hai già alcalinizzato il paziente ma il QRS resta largo, ti serve altro Sodio puro senza alterare ulteriormente il pH. Si usa la NaCl 3% in boli per forzare l’ingresso di Sodio nei canali.
• Intralipid 20%: La Flecainide è un farmaco lipofilo, nei casi refrattari di arresto cardiaco si può tentare con un’emulsione lipidica che sequestra parzialmente il farmaco circolante (non quello già presente nel tessuto).
• NON usare AMIODARONE: Peggiora il blocco sui canali del Na+.

9. Controindicazioni

Controindicazioni ASSOLUTE:

• Asma Bronchiale e BPCO Severa: ATTENZIONE. A differenza della Flecainide, il Propafenone è formalmente CONTROINDICATO per il suo effetto beta-bloccante non selettivo (rischio di broncospasmo).
• Blocchi di Branca / Emiblocchi: BBS, BBD, Emiblocchi (Senza PM) anche un semplice BBDX in un cuore sano rappresenta una controindicazione assoluta.
• Cardiopatia Ischemica / Pregresso Infarto: Rischio di TV ed FV.
• Scompenso Cardiaco (HFrEF o Acuto): Collasso inotropo negativo.
• Valvulopatie Emodinamicamente Significative
• Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS > 14 mm)
• Sindrome di Brugada (Nota o Sospetta)
• Disturbi di Conduzione (Senza PM): BAV II/III grado, Malattia del Nodo del Seno, Sindrome Bradi-Tachi, bradicardia sinusale (< 50 bpm) e ipotensione marcata di base.
• Miastenia Gravis: Può aggravare severamente la sintomatologia.

Controindicazioni RELATIVE:

• Portatori di PM / ICD: Alza la soglia di stimolazione cardiaca.
• Insufficienza Epatica Severa: Ridurre drasticamente la dose (fino al 70%). Evitare acuto e Pill-in-the-Pocket.
• Ipo-K / Ipo-Mg: Correggere prima dell’infusione.

Interazioni Farmacologiche:

• Coumadin: Il Propafenone inibisce il citocromo epatico e tipicamente fa aumentare l’INR in corso di trattamento con Coumadin, richiede monitoraggio INR e spesso riduzione della dose di anticoagulante.
• Digossina: Ne aumenta le concentrazioni plasmatiche (rischio intossicazione da digitale).
• Inibitori CYP2D6 (Fluoxetina, Paroxetina): Rischio di accumulo di Propafenone.