Il Verapamil è un antiaritmico di Classe IV, il suo bersaglio esclusivo sono i canali lenti del Calcio (L-type) voltaggio-dipendenti, presenti in altissima concentrazione nel tessuto nodale del cuore e nella muscolatura liscia vascolare.

Indicazioni Generali:

• Cardioversione TPSV certe (come seconda scelta)
• Rate-Control FA e Flutter Atriale
• Angina Vasospastica (Prinzmetal) e Angina Microvascolare
• Profilassi cronica della Cefalea a Grappolo
• Ipertensione arteriosa (solo casi selezionati)
• Cardiomiopatia Ipertrofica – HCM: Raccomandato nei pazienti sintomatici se i Beta-bloccanti sono controindicati o inefficaci
• Mai nella TV (quindi evitare quando c’è una tachiaritmia a complessi larghi che non è certa essere una TPSV con aberranta)

1. Indicazioni

Il Verapamil è autorizzato dalle LG in due condizioni specifiche, MA SEMPRE A PATTO CHE NON SIA PRESENTE: Instabilità Emodinamica, FE ridotta (<40%), ipotensione e Scompenso cardiaco Acuto (anche ad FE conservata).

A) TPSV (AVNRT/AVRT):

• Il Ruolo: È il farmaco di Seconda Linea (come i B-bloccanti) per la cardioversione farmacologica della TPSV nel paziente stabile; da valutare il suo utilizzo se l’Adenosina fallisce come alternativa al B-bloccante. Può però diventare un farmaco di Prima Linea se l’Adenosina è formalmente controindicata (es. paziente con asma bronchiale attivo o BPCO severa asmatiforme) sempre come alternativa al B-bloccante cardio-selettivo.

B) FA e Flutter Atriale (Rate Control):

• Il Ruolo: Non è efficace nella cardioversione della FA (non è in grado di ripristinare il RS) ma serve esclusivamente per il Rate-Control in pazienti stabili senza HF acuto e se HF cronico senza FE ridotta. Classe I, Livello B. (Allo stesso livello dei B-blocc E.V.).

2. Farmacodinamica

Ha 4 effetti emodinamici:

• Effetto Dromotropo Negativo: Rallenta drasticamente la velocità di conduzione del NAV e ne allunga il periodo refrattario rappresentano l’effetto terapeutico desiderato per bloccare le TPSV o per rallentare la FA.
• Effetto Cronotropo Negativo: Rallenta l’automatismo del NSA.
• Effetto Inotropo Negativo: Deprime fortemente la forza di contrazione del muscolo cardiaco (più del Diltiazem). Questo è il motivo per cui è controindicato nello scompenso cardiaco cronico con FE ridotta e in qualsiasi forma di scompenso cardiaco acuto (anche ad FE preservata).
• Effetto Vasodilatatore Periferico: Rilassa la muscolatura liscia delle arterie, causando un abbassamento rapido della pressione arteriosa.

3. Farmacocinetica

• Onset: 1 – 3 minuti dopo bolo E.V.
• Picco Ematico: 3 – 5 minuti
• Emivita: L’effetto emodinamico acuto dura circa 30-60 minuti, ma l’emivita di eliminazione è di 2-5 ore
• Metabolismo: Epatico (citocromo P450)

4. Posologia EV e OS

Posologia EV per TPSV / Rate-Control FA:

• Le Fiale: Le Fiale di Isoptin sono da 5mg / 2ml (Conc 2.5 mg/ml)
• La Diluizione: si diluisce una fiala (o mezza) in 100ml SF
• La Velocità: Va fatta scendere in 5 minuti (minimo 2-3 minuti)
• La Ripetizione: Se dopo 15 minuti il ritmo non è rientrato (TPSV) o la FC non è scesa (FA), e la pressione ha retto, si puoi somministrare altri 5mg
• Tetto Massimo: 20 mg totali in acuto

Posologia OS cronica per Rate-Control FA ecc.. :

• CP a rilascio immediato: (non divisibili) 40 e 80mg
• CP a rilascio prolungato: (non divisibili) 120, 180 e 240mg
• Posologia CP a rilascio immediato:
  • Dose minima pazienti fragili, anziani, epatopatici 40mg x2
  • Dose minina standard 40mg x3
  • Dose massima 80mg x3
• Posologia CP a rilascio prolungato:
  • Dose minina 120mg x1 (equivale a 40×3)
  • Dose intermedia: 180mg x1
  • Dose massima 240mg x1 (equivale a 80×3)
  • Dose massima MA SOLO in casi selezionati: 360 – 480 mg / die

5. Tossicità e Antidoti

Se dopo il Verapamil o dopo Intossicazione da Ca-antagonisti si ottiene un crollo pressorio o una bradicardia sintomatica o un BAV (almeno di II grado) o grave inotropismo negativo bisogna intervenire in pochi minuti per antagonizzare l’effetto del Ca-antagonista; lo schema corretto da tentare è:

Step 1: Fluidi + Calcio + Atropina

Step 2: Vasopressori, HIET

1. Stop infusione
2. Trendelenburg e liquidi: Bolo da 250-500ml per compensare la vasodilatazione se i liquidi non sono controindicati e tollerati
3. Calcio Gluconato: Infonde immediatamente Calcio Gluconato generalmente almeno 3fl da 10ml al 10% (oppure se si ha un CVC si può valutare il Calcio Cloruro al 10% da 10ml che fornisce il triplo di calcio rispetto a 10ml al 10% di Calcio Gluconato) per spingere via il Verapamil dai canali L-type per competizione. Spesso risolve l’ipotensione e migliora l’inotropismo, ma fa poco sulla FC.
4. Farmaci per la FC: Atropina (spesso inefficace ma obbligatoria da tentare), se fallisce si passa a Glucagone (bypassa il blocco) o Adrenalina in infusione continua.
5. Vasopressori: se il problema è primariamente vasoplegico, e intanto che la HIET inizi a fare effetto.
6. Terapia HIET (ci mette circa 30minuti ad agire): Insulina ad alte dosi E.V. + Glucosio e controllo del K+. Utilizza dosi estremamente elevate di insulina (per intenderci sono circa 10 volte superiori a quelle usate per la DKA); ad esempio 1 UI/kg di Insulina Rapida come bolo iniziale EV (significa fare 70UI a un uomo di 70kg in un bolo EV) SEMPRE associata a un GROSSO bolo di GLUCOSATA CIRCA 0.5-1 grammo/kg ottenuto preferibilmente con G50% (50-100 ml di Glucosata 50%) oppure con G33% (100 – 200 ml); il tutto se la glicemia iniziale è < 200 mg/dL; e poi questo bolo è seguito dalla Infusione IC di Insulina (0.5 – 1 UI/kg/h) e infusione IC di Glucosata al 50% (1 ml/kg/h) per cui necessita sempre di CVC. E poi bisogna fare la CONTESTUALE GESTIONE DEL POTASSIO: Se K+ iniziale > 4.5 mEq/L non iniziare ancora il potassio ma si deve controllare entro 30 minuti; Se K+ Iniziale 3.5 – 4.5 mEq/L iniziare Infusione Preventiva in IC di circa 10 – 20 mEq/ora Accettando un range di ipokaliemia permissiva di 2.8 – 3.2 mEq/L senza forzare la correzione verso l’alto.
7. Glucagone? Se per l’intossicazione da B-bloccanti è efficace per la intossicazione da Ca-antagonisti lo è molto meno, si può prendere in considerazione in attesa della HIET.
8. Pacing: Se il problema principale è la bradicardia/BAV non responsiva ai farmaci.
9. Intralipid 20%: Si infondono lipidi per tentare di sequestrare il Verapamil dai tessuti. (le LG ne raccomandano l’uso solo per arresto cardiaco o instabilità grave refrattaria a tutte le altre cure).

6. Controindicazioni

ASSOLUTE

• Scompenso Cardiaco Acuto (anche a FE conservata) ed HFrEF (FE <40%):
  • Motivazione: L’azione inotropa negativa del Verapamil abbatte la residua forza contrattile, inducendo un peggioramento dello scompenso cardiaco cronico con FE ridotta o acuto con qualsiasi FE con elevata probabilità di degenerazione in EPA e shock cardiogeno. (In questi pazienti si usa la Digossina e/o B-blocc e/o Amiodarone per rallentare la FA).
• TV o Sospetta TV: (tachicardia a complessi larghi)
  • Motivazione: Se non si è certi al 100% che sia una TPSV allora come spiega il protocollo ACLS bisogna trattarla come TV (ad esempio una TPSV con conduzione aberrante da blocchi di branca); se si fa il Verapamil ad una TV la vasodilatazione periferica unita alla depressione inotropa può causare un grave collasso emodinamico immediato ed inoltre il Verapamil non ha alcuna efficacia nella cardioversione farmacologica della TV. L’Adenosina è permessa per diagnosi differenziale per i casi incerti di TPSV condotte con aberranza e TV a patto che siano emodinamicamente stabili, invece il Verapamil assolutamente MAI.
• FA + WPW:
  • Motivazione: Il blocco del NAV operato dal Verapamil provoca una aumento del numero di impulsi condotti lungo la via accessoria (Fascio di Kent) trasformandola in TV/FV.
• Ipotensione Severa o Shock:
  • Motivazione: Effetto vasodilatatore + Inotropo negativo.
• BAV di II grado (Mobitz I e II) e BAV di III grado: (In assenza di PM)
  • Motivazione: Induzione di grave bradicardia per effetto dromotropo negativo sul NAV
• Malattia del Nodo del Seno: (In assenza di PM)
  • Motivazione: L’effetto cronotropo negativo inibisce l’automatismo del NSA con rischio di gravi bradiaritmia

RELATIVE

• Uso concomitante di B-Bloccanti o Amiodarone o Digossina:
  • Motivazione: B-bloccanti, Amiodarone, Digossina e Verapamil hanno un effetto sinergico sulla depressione dell’ inotropismo, dromotropismo e cronotropismo. Farli in sequenza può indurre bradicardia fino ad asistolia refrattaria e shock cardiogeno. Il loro uso combinato è riservato a specifici casi e in condizioni estremamente selezionate.
• Insufficienza Epatica Severa / Cirrosi:
  • Motivazione: Il fegato metabolizza fino all’80% del farmaco. Un fegato cirrotico non lo filtra, allungando l’emivita a 14-16 ore. La dose va ridotta di oltre il 60-70%.
• Insufficienza Renale Grave:
  • Motivazione: Il Verapamil viene escreto in parte dai reni (sotto forma di metaboliti). Richiede monitoraggio clinico per evitare accumulo nel tempo sebbene sia meno critico del danno epatico.
• Blocco AV di I Grado (PR > 200 ms):
  • Motivazione: Potrebbe rallentare la conduzione del NAV; va fatto un ECG di controllo dopo l’inizio della terapia orale.
• Miastenia Gravis, Sindrome di Eaton-Lambert e Distrofie Muscolari:
  • La contrazione muscolare volontaria (placca neuromuscolare) dipende dal rilascio presinaptico di acetilcolina, che è mediato dal Calcio. Il Verapamil, bloccando i canali del calcio, può peggiorare la debolezza muscolare o scatenare una crisi miastenica.